Morbilidades asociadas en niños con ronquido

Introducción

El ronquido es la característica clínica más frecuente de los trastornos respiratorios del sueño. El sonido se produce por lo general por la vibración de los tejidos faríngeos en la inspiración debido al flujo de aire turbulento a través de un espacio orofaríngeo o nasofaríngeo estrecho. Los pacientes con fuertes ronquidos pueden sufrir episodios frecuentes de obstrucción de la respiración durante el sueño, que se asocian con una reducción en la saturación de oxígeno en la sangre, o con el síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS). Otros que no tienen episodios de apnea o hipoventilación pueden definirse como roncadores primarios (RP). Los pacientes RP pueden estar predispuestos a desarrollar SAHOS en el futuro. Estudios anteriores documentaron que el ronquido prolongado habitual en adultos está estrechamente asociado con otros trastornos médicos, incluyendo, pero no limitados a hipertensión, enfermedad aterosclerótica del corazón, arritmias, diabetes mellitus y cor pulmonale. La prevalencia de los ronquidos en la infancia se estimó en hasta un 8-12% y del SAHOS en 1-3%. Sin embargo, hay pocos datos disponibles en relación con las morbilidades asociadas en niños roncadores. El objetivo de este estudio fue analizar la relación entre el ronquido y otras morbilidades en los niños. La hipótesis de los autores es que las morbilidades asociadas con el ronquido en los niños son únicas y diferentes de las comúnmente observadas en pacientes adultos con ronquido.

Materiales y métodos

Sujetos de estudio
El estudio se llevó a cabo en la clínica pediátrica y en el Centro de Sueño del Segundo Hospital Afiliado y el Hospital de Niños Yuying del Colegio Médico Wenzhou entre marzo de 2009 y diciembre de 2010. Los niños con ronquido fueron reclutados en la clínica pediátrica y la polisomnografía (PSG) se realizó en el Centro de Sueño. Los niños con cirugía otorrinolaringológica anterior, enfermedades renales agudas o crónicas, problemas hematológicos, enfermedades cardíacas congénitas, errores innatos del metabolismo, parálisis cerebral, discapacidad intelectual conocida debido a un síndrome o hipotiroidismo no eran elegibles para ser incluidos en el estudio. Los autores siguieron los criterios diagnósticos de la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (CITS-2) de la Academia Americana de Medicina del Sueño. Los niños sanos sin síntoma de ronquido se inscribieron como grupo control durante su visita a la clínica ambulatoria pediátrica para el examen físico de rutina.

Se registró la aparición de adenoides y la maloclusión dental (mordida abierta y/o cerrada). Se determinaron altura, peso, índice de masa corporal (IMC), presión arterial, hemograma periférico, triglicéridos, colesterol total, colesterol de baja densidad (LDL-C), colesterol de alta densidad (HDL-C), glucemia en ayunas e insulina en sangre. Se registraron electrocardiograma y ecocardiograma. Se realizó la Escala de Inteligencia de Wechsler para Niños (WISC-R) y la prueba de funcionamiento continuo (PFC) en los niños inscritos ≥6 años de edad. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Segundo Hospital Afiliado y del Hospital de Niños Yuying del Colegio Médico Wenzhou. Los padres o tutores de los niños firmaron un formulario de consentimiento.

Polisomnografía
Todos los niños con síntomas de ronquido fueron sometidos durante la noche (al menos 7 horas) a una PSG (Alice 5, Respironics Inc, Pittsburgh). El montaje incluye ocho canales (F3, F4, C3, C4, T3, T4, O1, y O2) del electroencefalograma, electrooculografía, electromiografía submental, detector de vibración, excursión torácica y abdominal por pletismografía inductiva, flujo de aire medido por un catéter de presión nasal y complementado por un termistor oral, oximetría de pulso, electrocardiograma y electromiografía de la pierna.

La apnea obstructiva se definió como la ausencia de flujo de aire con los movimientos continuos de la pared torácica y abdominal con una duración de por lo menos dos respiraciones. Las hipopneas se definieron como una disminución en el flujo oronasal de al menos 50%, con la correspondiente disminución de la saturación de oxígeno (SaO2) de 4% o mayor y/o un despertar. El índice de apnea hipopnea (IAH) obstructiva se definió como el número de apneas e hipopneas por hora del total tiempo de sueño (TTS). El índice de apnea obstructiva (IAO) se definió como el número medio de episodios de apnea por hora de TTS. Los niños con IAH >5 o IAO >1 se definieron como con SAHOS y los niños con una IAH ≤5 o IAO ≤1 se definieron como RP. La gravedad del SAHOS fue clasificado por el IAH o por el IAO. En pocas palabras, el SAHOS leve se definió como IAH >5 y ≤10 episodios/h o IAO entre >1 y 5 eventos/h, SAHOS moderado se definió como IAH >10 y ≤20 episodios/h o IAO entre >5 y 10 eventos/h, y SAHOS grave se definió como IAH >20 episodios/h o IAO >10 eventos/h.

Mediciones cardiovasculares
Se midió la presión sanguínea de todos los niños con un tensiómetro electrónico profesional. La hipertensión se diagnosticó de acuerdo al Cuarto Informe sobre el Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Niños y Adolescentes, 2004, de los Institutos Nacionales de Salud (EE.UU.), Instituto Nacional del Corazón, Pulmones y Sangre. Se utilizó un dispositivo de electrocardiograma (9130P 12 derivaciones) de sincronización para detección de rutina de 12 derivaciones y el análisis de los resultados se realizó con el sistema ECG CadioEX. Se utilizó el ecógrafo Philips5500 para el ecocardiograma convencional transtorácico bidimensional modo M espectral y color. Los datos de la ecocardiografía Doppler incluyeron el tracto de salida del ventrículo derecho, la raíz aórtica, el diámetro de la aurícula izquierda, el tracto de salida del ventrículo izquierdo, el grosor del septo interventricular, el diámetro diastólico ventricular izquierdo final, el diámetro sistólico ventricular izquierdo final, el espesor posterior de la pared ventricular izquierda, el diámetro del ventrículo derecho, el espesor de la pared anterior del ventrículo derecho, el diámetro de la arteria pulmonar principal, y la fracción de eyección ventricular izquierda.

Bioquímica sanguínea
Se recolectó una muestra de sangre en ayunas (5 ml) de cada niño matriculado en el estudio. Se utilizó el analizador bioquímico automático HITACHI 7170ª para medir hemograma periférico, triglicéridos, colesterol total, LDL-C, HDL-C, glucemia en ayunas, e insulina en sangre.

Se diagnosticó la hiperlipidemia en base a las guías de hiperlipidemia para niños recomendadas por el Comité de Expertos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP, 1992 EE.UU.). Los pacientes con niveles de colesterol sérico total mayor a 5,2 mmol/L o LDL-C superior a 3,38 mmol/L fueron diagnosticados como hiperlipidemia.

Pruebas de Inteligencia
Se administró WISC-R a los niños inscritos ≥ 6 años de edad. Los datos obtenidos del WISC-R incluían una subprueba verbal y de rendimiento. La sub prueba verbal incluyó información, similitud, aritmética, vocabulario y comprensión; y la sub prueba de rendimiento incluyó finalización del cuadro, arreglo del cuadro, diseño de bloque, montaje de objetos, y codificación. Estos niños también completaron el CPT, Ver.3.0 (Wyeth Company, Changsha, China). El CPT Wyeth es una tarea de vigilancia visual y auditiva que requiere que el niño responda a la pantalla del ordenador pulsando la barra espaciadora para indicar que las figuras acertaron el sonido. Por lo general toma 12 minutos para completar, durante los cuales se calculan el número de omisiones o errores cometidos, el tiempo de respuesta, y el porcentaje de déficit de atención para evaluar déficit de atención de los niños. Los criterios eran los siguientes: atención normal (tasa de déficit de atención ≤12%), sub-normal (tasa de déficit de atención de 13 a 19%), y anormales (tasa de déficit de atención ≥20%).

Análisis estadístico
Se determinaron la media y el desvío estándar (DE) para los datos con distribución normal. Los datos con homogeneidad de la varianza se analizaron por un análisis de un solo factor de varianza y las comparaciones por pares utilizando la prueba de la mínima diferencia significativa (MDS). Los datos con heterogeneidad de varianza se compararon mediante la prueba T3 de Dunnett. Los datos con una distribución asimétrica se caracterizaron con valores de mediana y rango y se analizaron utilizando el test H de Kruskal-Wallis. Se realizó la comparación de tasas utilizando la prueba de X2 o el test de probabilidades exactas de dos colas de Fisher y las comparaciones múltiples se realizaron utilizando la división X2. Todos los análisis se realizaron con SPSS 16.0. El límite de significación estadística fue de P<0,05.

Resultados

Características de los sujetos
Se inscribieron en el estudio un total de 152 niños con ronquido, de los cuales 63 fueron considerados RP y 89 niños fueron diagnosticados con SAHOS en base a los resultados de la PSG. El grupo RP (n=63) incluyó 48 varones y 15 mujeres con una edad media de 6,02 ±2,79 años, y con ronquidos por una media de 3,51±0,78 años. El grupo SAHOS (n=89) incluyó a 67 niños y 22 niñas con una media de edad de 5,57±2,55 años, y con síntomas de ronquido por una media de 3,68±0,54 años. De los 89 casos de SAHOS, 59 casos fueron leves, 21 fueron moderados y 9 fueron severos. El grupo control (n=60) incluyó 42 niños y 18 niñas, con una media de edad de 6±2,48 años. La edad, género y grupo étnico fueron similares entre los grupos (P>0,05).
Se llevaron a cabo pruebas de inteligencia con el WISC-R y CPT sólo en los niños ≥6 años. En el grupo SAHOS esto representó 21 niños y 7 niñas con una media de edad de 8,46±2,12 años y síntomas de ronquidos durante una media de 3,55±0,23 años. En el grupo de RP, 21 chicos y 8 chicas se pusieron a prueba con una media de edad de 9,31±2,24 años y síntomas de ronquidos durante una media de 3,48±0,57 años. En el grupo control, 21 varones y 7 chicas se pusieron a prueba con una media de edad de 8,50±2,17 años.

Polisomnografía en los niños con ronquido
Los niños del grupo SAHOS mostraron hipoxemia con menor saturación de O2 nocturna (SaO2 nadir) y mayor porcentaje de tiempo con SaO2 <90% (% de tiempo SpO2 <90%) en contraste con el grupo RP (P <0,001). Los niños RP no tenían hipoxemia con SaO2 normal nadir. El IAH, IAO y el índice de despertar eran significativamente mayores en el grupo SAHOS en comparación con el grupo RP (P<0,001). Los niños con SAHOS tenían perturbación de la arquitectura del sueño, mientras que los niños RP no tuvieron cambios significativos. En comparación con el grupo RP, los niños en el grupo SAHOS presentaron significativamente menor proporción de sueño REM, sueño de ondas lentas, y la proporción más alta de las fases del sueño 1 a TTS. No hubo diferencias significativas en el TTS, la eficiencia del sueño, y la proporción de sueño etapas 2 a TTS entre los dos grupos (P>0,05).

Crecimiento físico y malformaciones máxilo-faciales
En comparación con el grupo control, la media de peso y talla en el grupo SAHOS fue menor (P<0,001), pero los del grupo RP no mostraron diferencia estadísticamente significativa con el grupo de control. El índice de masa corporal fue similar entre los tres grupos (P>0,05). La aparición de la cara adenoidea y maloclusión dental en el SAHOS y los grupos de RP fueron significativamente mayores que en el grupo control (P<0,001), mientras que la maloclusión dental en el grupo SAHOS también fue significativamente mayor que en el grupo RP (P<0,001).

Análisis bioquímicos sanguíneos
En comparación con el grupo control, el grupo SAHOS tenía LDL-C elevado y menor HDL-C (P<0,05), y el grupo RP no mostró diferencia (P>0,05). Los triglicéridos, el colesterol total, la glucemia en ayunas, y los niveles sanguíneos de insulina fueron similares entre los tres grupos (P>0,05). Cuando se compara con el grupo control, la media de glóbulos rojos y plaquetas en el grupo SAHOS fue mayor (P<0,05) y el grupo RP no mostró diferencia significativa (P>0,05). El recuento de glóbulos blancos y los niveles de hemoglobina fueron similares entre los tres grupos (P>0,05).

Examen Cardiovascular
En comparación con el grupo control, la presión arterial sistólica media en el grupo SAHOS fue mayor (P<0,001), pero en el grupo RP no mostró diferencia significativa (P>0,05). La presión arterial diastólica, frecuencia cardíaca, intervalo PR y el intervalo QTc no presentaron diferencias entre los tres grupos (P>0,05).
El grupo SAHOS tenía menor diámetro del ventrículo derecho, mayor espesor de la pared anterior del ventrículo derecho, y el diámetro de la arteria pulmonar principal cuando se comparó con el grupo control (P<0,001). Aquellos parámetros en el grupo RP no fueron significativamente diferentes de los del grupo control (P>0,05). Los valores medios del tracto de salida del ventrículo derecho, la raíz de la aorta, el diámetro de la aurícula izquierda, el tracto de salida del ventrículo izquierdo, el grosor del tabique interventricular, el diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo, el diámetro de fin de sístole del ventrículo izquierdo, el grosor de la pared posterior del ventrículo izquierdo, y la fracción de eyección ventricular izquierda fueron similares entre los tres grupos (P>0,05).