Rash por drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos con rufinamida

En 1996 Bocquet y col usaron por primera vez el término rash o reacciones a drogas con eosinofilia con síntomas sistémicos.  Con una incidencia del 1 en 1000 a 1 en 10.000 exposiciones a drogas, el síndrome constituye una reacción a drogas severa siendo los anticonvulsivantes la causa más común. Además del rash de la piel, presenta fiebre, adenomegalias, anormalidades hematológicas, y compromiso de órganos internos.  Las anormalidades hematológicas incluyen eosinofilia, linfocitos atípicos, linfocitopenia, trombocitopenia, y linfocitosis.  Con respecto al compromiso de órganos internos principalmente afecta el hígado, pero también puede involucrar riñones, pulmones, corazón y páncreas.  La reacción ocurre aproximadamente dos a seis semanas luego del inicio de la terapia y puede persistir o empeorar luego de terminar la medicación.

Se reporta el caso de un síndrome de DRESS en un paciente que recibe un anticonvulsivante rufinamida.  Un derivado triazol aprobado en Estados Unidos en el 2008 como anticonvulsivante para convulsiones complejas. 

Reporte del caso:
Se presenta un niño de 10 años con rash generalizado de un día de evolución.  Presentaba convulsiones complejas que requirieron de múltiples medicaciones como levetiracetam (desde 2006), topiramato (desde 2006), y rufinamida 300 mg dos veces al día, comenzando 1 mes previo a su hospitalización en el 2011.  Había recibido y discontinuado lamotrigina en el pasado por el desarrollo de Stevens-Johson y fenobarbital por el desarrollo de un rash inespecífico.

El exámen físico reveló, pápulas rojas, levemente induradas, que coalescen formando placas y nódulos en mejillas y orejas.  Se observaban múltiples pápulas monomorfas, induradas y eritematosas con vesículas en brazos, abdomen, parte dorsal de las manos, palmas, piernas, pies, plantas, prepucio ventral, glande y escroto (fig 1).  Se observaba una placa eritematosa indurada alrededor del ano.  No presentaba erosiones ni compromiso de conjuntiva.  Se observaban varias máculas purpúricas en la parte anterior del paladar duro.  Presentaba linfadenopatía cervical izquierda que se generalizó a cervical bilateral en el curso de varios días (figs 2A y B).  La inmunofluorescencia directa de las vesículas cutáneas no reveló herpes simple ni infección por varicela.  En el laboratorio se observaba linfopenia 800 células /mm3.  La biopsia de piel en el flanco derecho reveló espongiosis con microvesículas e infiltrado linfohistiocitario perivascular con raros eosinófilos (fig 3).  La biopsia era compatible con dermatitis espongiótica con un componente de dermatitis de interfase, compatible con reacción por hipersensibilidad.

Figura 1. Múltiples pápulas monoformas, induradas y eritematosas con vesículas en palmas.
 

Figura 2A. Prominente linfadenopatía cervical izquierda.
Figura 2B.  Pápulas eritematosas en cara y pecho.

Figura 3.  Una biopsia del flanco derecho mostró espongiosis con microvesículas, infiltrados linfohistiocíticos perivasculares con raros eosinófilos.

Se diagnosticó síndrome de DRESS y se inició descenso de prednisona luego de 3 semanas con una dosis inicial de 1 mg/kg.  El rash, linfopenia y linfoadenopatía resolvieron en 3 semanas.  Aunque las convulsiones inicialmente se controlaron, al año retornaron esporádicamente.

Aunque no existe un gold estándar para el diagnóstico, el enfoque diagnóstico se realiza según los criterios RegiSCAR, desarrollados por Cacoub y col.  Usando el registro de reacciones cutáneas severas (SCAR), los casos se dividían como “no” (score menor a 2), “posible” (score 2-3), “probable” (score 4-5) o “definitivo” (score mayor a 5) caso de DRESS basado en los siguientes criterios: compromiso de piel, fiebre, linfoadenopatía, eosinofilia, linfocitos atípicos, compromiso de órganos internos, tiempo de resolución, y la posibilidad de otras causas.  El compromiso de piel consiste en lesiones eritematosas máculopapulosas que progresan a edema y dermatitis exfoliativa.

Un consenso japonés en el 2006 desarrolló un enfoque separado para formas serias de DRESS llamada Síndrome de hipersensibilidad inducida por drogas (DIHS).  El diagnóstico para DIHS típico requiere de los 7 criterios (atípico DIHS requiere de los 5 primeros): rash máculopapular desarrollado al menos 3 semanas luego de iniciar la droga, síntomas presentes 2 semanas post terminación de la droga, fiebre, elevación de las enzimas hepáticas, anormalidades de los leucocitos, adenomegalias, y reactivación del virus herpes 6.  La tabla 1 detalla los criterios diagnósticos para DRESS, DIHS y SJS.