Una guía sencilla de diagnóstico | 27 JUN 14

Cáncer colorrectal, ¿puede pasar inadvertido?

Se repasan síntomas y signos a partir de un caso clínico.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

William Hamilton y sus colegas realizaron recientemente una revisión sistemática de los síntomas observados en atención primaria del cáncer colorrectal. 1 Esto se complementó con búsquedas específicas sobre diagnósticos omitidos o retrasados, más búsquedas referidas a pacientes jóvenes, síndrome de intestino irritable y enfermedad inflamatoria intestinal. No hay ensayos controlados aleatorios que se han reportado en la selección de pacientes para la investigación, por lo que la mayoría de los estudios citados son grandes estudios de cohortes, a menudo utilizando bases de datos nacionales de atención primaria.

Viñeta clínica: 
Un hombre de 72 años de edad recientemente viudo se presenta ante su médico de cabecera con síntomas vagos, como fatiga. No se encontró nada significativo en el examen, pero su concentración de hemoglobina sérica fue de 114 g / L (rango de 140 a 180 g / L) con hipocromía normocítica y ferritina sérica de 75 ng / mL (30-336 ng / mL). Su dieta ha sido pobre desde que su esposa murió, por lo que fue tratado con sulfato ferroso, que se asoció con una pequeña mejora en la fatiga y en el nivel de hemoglobina. Seis meses más tarde se presentó con obstrucción intestinal debida a un carcinoma de colon.
 

¿Qué tan común es el cáncer colorrectal?
 
El cáncer colorrectal es el tercer cáncer más frecuente en el Reino Unido, la incidencia aumenta con la edad y es ligeramente más común en hombres. Cada año se diagnostican más de 41 000 nuevos casos de cáncer colorrectal en el Reino Unido, con una edad media al diagnóstico 72 años, aunque el 6% se produce por debajo de los 40 años.2
 
El screening identifica algunos pacientes con cáncer, y el resto presentan síntomas, con alrededor de un cuarto que se presenta como una emergencia.3
 
Un médico general a tiempo completo tendrá alrededor de un paciente con un nuevo diagnóstico de cáncer colorrectal cada año.

¿Por qué se pierde el diagnóstico del cáncer colorrectal?
 
Muchos cánceres colorrectales se diagnostican con facilidad y rapidez y el tiempo hasta el diagnóstico (generalmente medido como el intervalo de diagnóstico desde la primera presentación en atención primaria hasta el diagnóstico) es de menos de tres meses-sobre todo para los pacientes cuyas características clínicas cumplen con las directrices de referencia del Instituto Nacional de la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) para la sospecha de cáncer de colon.4 
 
Los síntomas incluyen:
 
Diarrea y sangrado rectal durante seis semanas en pacientes de edad superior a 60 años, o para los pacientes mayores de 40 años, si se presentan ambos síntomas.
 
Masas rectales o abdominales o anemia por deficiencia de hierro con concentraciones de hemoglobina inferiores a 110 g / L en los hombres y menores a 100 g / L en las mujeres. 
 
Sin embargo aproximadamente la mitad de los pacientes no cumplen con estas directrices y tienen intervalos de tiempo de diagnóstico más prolongados. 5 
 
La mortalidad por cáncer colorrectal se relaciona fuertemente con el primer síntoma, los pacientes con anemia leve tienen el peor pronóstico; razón de riesgo proporcional ajustada en comparación con todos los pacientes con cáncer colorrectal de 1,9 (intervalo de confianza del 95%: 1,1 a 2.7). 6 
 
Auditorías de varios países indican que alrededor de un tercio de los pacientes experimentan demoras diagnósticas.  La anemia, el sangrado rectal y el dolor abdominal son las oportunidades perdidas más habituales. 7 8 9 
 
Estos tres síntomas son comunes en atención primaria, con probabilidad de diagnósticos alternativos al de cáncer. Por otra parte la guía NICE recomienda la investigación urgente sólo si se comprueba pronunciada anemia ferropénica (hemoglobina <110 g / L en hombres y <100 g / L en las mujeres) o sangrado rectal persistente (seis semanas, a menos que esté acompañado de diarrea). 4 Además existe la posibilidad de que el cáncer puede ser pasado por alto en pacientes con hemorragia rectal y hemorroides.

¿Por qué es importante? 
Existe una “curva J” entre el intervalo de diagnóstico y la mortalidad.10 El mejor pronóstico es para los pacientes con un intervalo de diagnóstico de aproximadamente un mes, lo que probablemente refleja el diagnóstico a tiempo de los pacientes que no son casos de emergencia. La alta mortalidad con intervalos más cortos probablemente representa obviamente pacientes enfermos con un mal pronóstico inherente (incluidas las urgencias). El pronóstico empeora constantemente con intervalos crecientes a partir de entonces. El diagnóstico acelerado puede permitir la identificación en una etapa anterior, o puede evitar la entrada de Emergencias.

¿Cómo se diagnostica el cáncer colorrectal?
 
En el resto de este artículo se supone que los  pacientes que cumplen con los criterios NICE se investigan y, por lo tanto, se concentrará en las presentaciones que no cumplan con esas directrices. 4 No se refiere a los factores previos a su presentación en la atención médica: puede haber grandes retrasos de los pacientes que no reconocen que sus síntomas son importantes.11 No se encontró en la literatura datos que sugieran que los cánceres colorrectales en pacientes menores de 40 años se presenten de manera diferente de los de pacientes de mayor edad. Del mismo modo, no se encontraron estudios en atención primaria de los síntomas del cáncer colorrectal en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
 
Anemia
Alrededor de un tercio de los pacientes con cáncer colorrectal en una serie de casos de un hospital tenía anemia, pero su gravedad era insuficiente para satisfacer los criterios NICE, como en nuestro caso hipotético. 12 
Para los que cumplen aquellos criterios, el riesgo estimado de cáncer en el Reino Unido en una serie de casos y controles fue del 13,3% para los hombres y 7,7% para las mujeres.13 
 
La medida más común de las reservas de hierro es el nivel de ferritina sérica, con valores por debajo de 44,9 a 67,4 pmol / L (20-30 ng / ml) se considera anormal (aunque ciertos laboratorios individuales tienen diferentes rangos). 
 
Sin embargo, en pacientes anémicos investigados por colonoscopia, aquellos con niveles de ferritina por debajo de 112,4 pmol / L y 112,4 a 222,5 pmol / l ten&ia
 

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