Detección de hipertensión en niños y adolescentes

Entre 1% y 5% de los niños y adolescentes tienen hipertensión, y su prevalencia ha aumentado en los Estados Unidos en un 1% a 2% en las últimas décadas. La hipertensión suele ser asintomática, y una proporción significativa de los niños con hipertensión no están diagnosticados. La detección de una presión arterial elevada en niños y adolescentes podría identificar a la hipertensión en una etapa temprana en la cual podrían iniciarse intervenciones, disminuyendo potencialmente la tasa de progresión de la hipertensión desde la infancia hasta la edad adulta y sus consecuencias clínicas en este periodo de mayor edad.

El factor de riesgo primario más fuerte para hipertensión en los niños de todas las edades y ambos sexos es el índice de masa corporal (IMC) elevado; los niños que tienen sobrepeso u obesidad tienen un riesgo dos a tres veces mayor de hipertensión. Este incremento del riesgo es particularmente preocupante ya que ~ 17% de los niños y adolescentes en los Estados Unidos son actualmente obesos y tienen un mayor riesgo de otros factores de riesgo cardiovascular, tales como un perfil de lípidos adverso y resistencia a la insulina. Otros factores de riesgo para  hipertensión primaria incluyen el bajo peso al nacer, el sexo, la etnia, y una historia familiar positiva.

La hipertensión secundaria está más comúnmente relacionada con enfermedad renovascular o del parénquima renal subyacente; las causas menos comunes incluyen la coartación de aorta y los trastornos endocrinos. La presión arterial elevada es generalmente sólo una manifestación clínica del trastorno subyacente, y el tratamiento está dirigido generalmente a corregir la causa de base.

Para la mayoría de los niños y adolescentes, el motivo para la identificación de la presión arterial elevada se basa en el potencial para estratificar el futuro riesgo de enfermedad cardiovascular. Existe evidencia convincente de que los cambios estructurales y funcionales del sistema cardiovascular, que indican una aterosclerosis temprana, pueden ser detectados en los adolescentes y adultos jóvenes. Lo que está menos claro es la naturaleza y magnitud de la relación entre la presión arterial elevada y otros factores de riesgo cardiovascular en niños o adolescentes y el riesgo cardiovascular en los adultos. Los estudios de cohortes que han seguido a niños hasta la edad adulta joven sugieren que la adiposidad, la resistencia a la insulina, y el perfil lipídico adverso progresan a un ritmo mayor en niños y adolescentes pre-hipertensos e hipertensos en comparación con los niños normotensos.

Objetivos de esta revisión

El propósito de esta revisión sistemática fue proporcionar al Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de Estados Unidos (GTSPEU) evidencia para actualizar su recomendación del 2003 sobre la detección de la hipertensión arterial en niños y adolescentes. La revisión completa traducida está disponible en www.uspreventiveservicestaskforce.org. Con el aporte de los miembros del GTSPEU, se desarrollaron un marco analítico y preguntas clave para guiar la búsqueda y la revisión de la literatura.
 

1.  ¿Es eficaz la detección de hipertensión en niños/adolescentes en el retraso de la aparición o en la reducción de los resultados adversos en la salud relacionados con la hipertensión?
    
2.  ¿Cuál es la precisión diagnóstica de las pruebas de detección de presión elevada en sangre en niños/adolescentes?
    
3. ¿Cuál es la relación entre la hipertensión en niños/adolescentes y la hipertensión y otros  resultados intermedios en adultos?
    
4.  ¿Cuáles son los efectos adversos de la detección de hipertensión en los niños/adolescentes, incluyendo labilidad y ansiedad?
    
5. ¿Cuál es la eficacia de los fármacos, los productos no farmacológicos, y las intervenciones combinadas para el tratamiento de la hipertensión primaria en niños/adolescentes?
    
6.  ¿Cuál es la eficacia de los fármacos, los productos no farmacológicos, y las intervenciones combinadas para el tratamiento de la hipertensión primaria en niños/adolescentes para reducir la presión arterial y otros resultados intermedios en adultos?
    
7. ¿Cuál es la eficacia de los fármacos, los productos no farmacológicos, y las intervenciones combinadas para el tratamiento de la hipertensión primaria en niños/adolescentes para reducir los resultados adversos en la salud relacionados con la hipertensión primaria en  adultos?
    
8.  ¿Cuáles son los efectos adversos de los fármacos, los productos no farmacológicos, y las intervenciones combinadas para el tratamiento de la hipertensión primaria en niños/adolescentes?

Métodos

Esta revisión fue desarrollada por el Centro de Prácticas Basadas en Evidencia de Oregon bajo contrato con la Agencia para la Investigación de Calidad en Salud (contrato 290-2007 -10057-I), siguiendo los métodos de revisión sistemática del GTSPEU.

Estrategias de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro de Estudios Controlados de Cochrane Central y en la Base de Datos de Revisiones Sistemáticas Cochrane (hasta julio de 2012) y Medline (1946 al 9 de julio de 2012) de estudios y revisiones sistemáticas relevantes, revisando manualmente las listas de referencias de las citas destacadas.

Selección y procesos del estudio
Los trabajos fueron seleccionados para su revisión completa si cumplían los criterios de inclusión predefinidos. Se incluyeron estudios controlados de detección de hipertensión asintomática en niños y adolescentes. Para los estudios de precisión diagnóstica, los estudios elegibles incluyeron una comparación estándar de referencia y datos adecuados como para reproducir tablas de contingencia. Se utilizó la evidencia de ensayos aleatorios controlados con placebo para evaluar la eficacia de los tratamientos en múltiples resultados, incluyendo la presión sanguínea, otros resultados de salud intermedios, y los resultados finales de salud, en la niñez, la adolescencia y la edad adulta. Los estudios con < 30 participantes, y los estudios de intervenciones para el tratamiento de la obesidad y los trastornos de lípidos en niños fueron excluidos, ya que estas poblaciones fueron consideradas en otras recomendaciones del GTSPEU. Para evaluar los daños del tratamiento, se incluyeron los estudios sin una comparación o un grupo placebo. Los estudios de hipertensión secundaria fueron excluidos, aunque algunos estudios incluyeron una proporción de participantes con hipertensión secundaria.

Todas las citas identificadas a través de las búsquedas y otras fuentes fueron revisadas de forma independiente por 2 autores para su inclusión o exclusión. Las discrepancias a nivel del texto completo se resolvieron mediante consenso. Un autor extrajo los datos sobre la población de pacientes, el diseño del estudio, los métodos de prueba, los análisis, el seguimiento, y los resultados, y un segundo autor chequeó los datos extraídos para evaluar su precisión.

Evaluación de la calidad y síntesis
Mediante el uso de criterios predefinidos desarrollados por el GTSPEU, 2 autores clasificaron la calidad de los estudios (buena, regular, mala) y resolvieron las discrepancias por consenso. Los autores evaluaron la fuerza total del cuerpo de evidencia para cada pregunta clave como buena, razonable o mala mediante el uso de métodos desarrollados por el GTSPEU en base al número, la calidad, y el tamaño de la muestra de los estudios, así como la consistencia de los resultados entre los estudios y la franqueza de la evidencia. El número limitado de estudios y la heterogeneidad de los diseños, las intervenciones, y las pruebas de diagnóstico impidieron el meta-análisis; por lo tanto los resultados fueron resumidos cualitativamente como medias o como rangos, según corresponda.

Resultados

La búsqueda en la literatura identificó un total de 6435 citas; se revisaron 1059 publicaciones a texto completo y se incluyeron 34 estudios.

Pregunta clave 1: ¿Es eficaz la detección de hipertensión en niños/adolescentes en el retraso de la aparición o en la reducción de los resultados adversos en la salud relacionados con la hipertensión?

No se hallaron ensayos aleatorios que compararan los resultados en la salud relacionados con la hipertensión en poblaciones de niños o adolescentes sometidos a detección vs. no detección.

Pregunta clave 2: ¿Cuál es la precisión diagnóstica de las pruebas de detección de presión elevada en sangre en niños/adolescentes?

Se identificaron dos estudios de calidad razonable que proporcionaron datos sobre la precisión diagnóstica de las pruebas de detección. En comparación con un estándar de referencia de medición ambulatoria de 24 horas, la medición de la presión arterial en consultorio (3 mediciones en cada uno de 2 controles clínicos) tuvo una sensibilidad de 0.65 (Intervalo de confianza del 95% [IC], 0.45-0.80) y una especificidad de 0.75 (IC 95%, 0.63- 0.84). El valor predictivo positivo fue de 0.37 (IC 95%, 0.28 - 0.47) y el valor predictivo negativo fue de 0.63 (IC 95%, 0.53 - 0.72). Los 105 participantes (edad media, 13 años) habían sido derivados para su evaluación en una clínica especializada, por lo pueden no haber representado a las poblaciones de niños asintomáticos controlados. Además, la medición ambulatoria no es todavía una referencia estándar aceptada internacionalmente en niños y adolescentes.

Un segundo estudio examinó una muestra aleatoria de 9017 estudiantes de octavo grado, de los cuales alrededor de un 10% (900/9017) tenía una presión arterial > percentilo 95 en la detección inicial, mientras que el resto (8117/9017) eran normotensos. Al seguimiento en el 10º grado, la sensibilidad y la especificidad de la presión arterial elevada inicial para la elevación persistente de la presión arterial fueron de 0.72 (IC 95%, 0.65-0.78) y 0.92 (IC 95%, 0.91 – 0.92), respectivamente; sin embargo, el valor predictivo positivo fue bajo (0.17 [IC 95%, 0.15-0.20]). Este estudio principalmente siguió sólo la muestra de niños cuya prueba de detección inicial era positiva en lugar de toda la población, lo que puede haber sesgado la exactitud del diagnóstico en este estudio.

Además, 12 estudios compararon ≥ 1 medición de la presión arterial con mediciones de referencia subsecuentes pero no cumplieron con los criterios de inclusión, ya sea porque fallaron en aplicar las pruebas de referencia a los participantes que inicialmente tenían una detección negativa o porque no utilizaron un patrón de referencia aceptable. Los valores predictivos positivos entre estos estudios variaron de 0.04 a 0.53. Los motivos para esta heterogeneidad no fueron claros, pero no parecieron estar relacionados con la variación en la prevalencia de hipertensión, el método o dispositivo usado para las pruebas, o los umbrales utilizados para definir las pruebas positivas.

Pregunta Clave 3: ¿Cuál es la relación entre la hipertensión en niños/adolescentes y la hipertensión y otros  resultados intermedios en adultos?

Diez estudios longitudinales proporcionaron evidencia sobre la asociación entre la presión arterial elevada o hipertensión en la infancia y la presión arterial elevada, hipertensión, o resultados intermedios en adultos.

Estos estudios utilizaron diferentes puntos de corte para la definición de presión arterial elevada e hipertensión en la infancia y diferentes definiciones de hipertensión en los adultos. Las sensibilidades y especificidades de la presión arterial elevada o de la hipertensión en la niñez para predecir hipertensión en la edad adulta variaron de 0 a 0.63 y de 0.77 a 1, respectivamente, dependiendo de los puntos de corte. Los valores predictivos positivos (es decir, la probabilidad de hipertensión en la edad adulta dada la presencia de presión arterial elevada o hipertensión en la infancia) oscilaron entre 0.19 y 0.65. Cinco estudios informaron asociaciones significativas entre la presión arterial elevada en la infancia y la hipertensión en los adultos, con odds ratios (ORs) que variaron de 1.1 a 4.57, y riesgos relativos comprendidos entre 1.5 y 9.43.

Dos estudios reportaron resultados contradictorios en la asociación entre la hipertensión en la infancia y el grosor medio de la íntima carotidea en adultos jóvenes. La presión arterial sistólica (PAS) > percentilo 80 en la adolescencia se asoció ligeramente con el grosor medio de la íntima carotidea en la edad adulta en un estudio (coeficiente de regresión, 0.013, P < 0.001). Un segundo estudio, sin embargo, no encontró mayor riesgo del grosor medio de la íntima en la edad adulta en relación con la PAS elevada en la infancia (cuartil más alto en comparación con los 3 cuartiles más bajos: OR, 1; IC 95%, 0.80-1.25), aunque el nivel de elevación de la PAS no se definió en este estudio. La hipertensión en la infancia se asoció significativamente con microalbuminuria en adultos de raza negra pero no de raza blanca en un solo estudio. No se halló evidencia para las asociaciones entre la hipertensión diagnosticada en la infancia y otros resultados en la salud intermedios o finales.

Pregunta Clave 4: ¿Cuáles son los efectos adversos de la detección de hipertensión en los niños/adolescentes, incluyendo labilidad y ansiedad?

Un pequeño estudio de buena calidad comparó 85 niños (10-18 años de edad) con presión arterial elevada identificada por cribado con niños emparejados por edad y sexo de la misma comunidad. El único resultado informado fue la tasa de ausentismo escolar, que no difirió significativamente entre los 2 grupos.

Pregunta Clave 5: ¿Cuál es la eficacia de los fármacos, los productos no farmacológicos, y las intervenciones combinadas para el tratamiento de la hipertensión primaria en niños/adolescentes?

Catorce estudios controlados aleatorios (ECAs)  de calidad razonable (en 15 publicaciones) sobre el tratamiento de la hipertensión en niños y adolescentes reunieron los criterios de inclusión. La proporción de niños con hipertensión primaria varió del 31% al 56%; sin embargo, la mayoría de los estudios no informaron la proporción de participantes con hipertensión secundaria.

Intervenciones farmacológicas
Los siete ensayos de intervenciones farmacológicas incluidos examinaron diferentes fármacos. La mayoría comparó un fármaco activo (en diferentes dosis) con placebo, con un seguimiento de sólo 4 semanas. La magnitud de los efectos sobre la PAS y la presión arterial diastólica (PAD) fue variable y estos efectos no fueron consistentemente diferentes de los cambios en la presión arterial en el grupo placebo (o bien estas diferencias no fueron reportadas).

Cinco estudios informaron el porcentaje de participantes que lograron la presión arterial objetivo al final del período de seguimiento, y todos observaron un aumento en aquellos que lograron los niveles objetivo con el fármaco activo (rango 15 -86% de los sujetos). Sin embargo, 26% a 47% de los niños en los grupos placebo también alcanzaron una presión arterial normal al final del periodo de estudio. La mayoría de los estudios informaron una reducción significativa en la PAS media (rango, 1.9-10.2mm Hg) y en la PAD media (rango, 0.4-8.1 mm Hg). La eplerenona (50 mg/día) produjo un pequeño aumento de la PAS media y ningún cambio en la PAD.

La mayoría de los estudios tuvieron limitaciones, sobre todo por la falla para reportar la significancia estadística de las diferencias entre los grupos de tratamiento además de las diferencias dentro de los grupos de tratamiento. Además, la comparación entre estudios fue difícil debido a las diferentes dosis de fármacos.