Entre 1% y 5% de los niños y adolescentes tienen hipertensión, y su prevalencia ha aumentado en los Estados Unidos en un 1% a 2% en las últimas décadas. La hipertensión suele ser asintomática, y una proporción significativa de los niños con hipertensión no están diagnosticados. La detección de una presión arterial elevada en niños y adolescentes podría identificar a la hipertensión en una etapa temprana en la cual podrían iniciarse intervenciones, disminuyendo potencialmente la tasa de progresión de la hipertensión desde la infancia hasta la edad adulta y sus consecuencias clínicas en este periodo de mayor edad.

El factor de riesgo primario más fuerte para hipertensión en los niños de todas las edades y ambos sexos es el índice de masa corporal (IMC) elevado; los niños que tienen sobrepeso u obesidad tienen un riesgo dos a tres veces mayor de hipertensión. Este incremento del riesgo es particularmente preocupante ya que ~ 17% de los niños y adolescentes en los Estados Unidos son actualmente obesos y tienen un mayor riesgo de otros factores de riesgo cardiovascular, tales como un perfil de lípidos adverso y resistencia a la insulina. Otros factores de riesgo para  hipertensión primaria incluyen el bajo peso al nacer, el sexo, la etnia, y una historia familiar positiva.

La hipertensión secundaria está más comúnmente relacionada con enfermedad renovascular o del parénquima renal subyacente; las causas menos comunes incluyen la coartación de aorta y los trastornos endocrinos. La presión arterial elevada es generalmente sólo una manifestación clínica del trastorno subyacente, y el tratamiento está dirigido generalmente a corregir la causa de base.

Para la mayoría de los niños y adolescentes, el motivo para la identificación de la presión arterial elevada se basa en el potencial para estratificar el futuro riesgo de enfermedad cardiovascular. Existe evidencia convincente de que los cambios estructurales y funcionales del sistema cardiovascular, que indican una aterosclerosis temprana, pueden ser detectados en los adolescentes y adultos jóvenes. Lo que está menos claro es la naturaleza y magnitud de la relación entre la presión arterial elevada y otros factores de riesgo cardiovascular en niños o adolescentes y el riesgo cardiovascular en los adultos. Los estudios de cohortes que han seguido a niños hasta la edad adulta joven sugieren que la adiposidad, la resistencia a la insulina, y el perfil lipídico adverso progresan a un ritmo mayor en niños y adolescentes pre-hipertensos e hipertensos en comparación con los niños normotensos.

Objetivos de esta revisión

El propósito de esta revisión sistemática fue proporcionar al Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de Estados Unidos (GTSPEU) evidencia para actualizar su recomendación del 2003 sobre la detección de la hipertensión arterial en niños y adolescentes. La revisión completa traducida está disponible en www.uspreventiveservicestaskforce.org. Con el aporte de los miembros del GTSPEU, se desarrollaron un marco analítico y preguntas clave para guiar la búsqueda y la revisión de la literatura.
 

1.  ¿Es eficaz la detección de hipertensión en niños/adolescentes en el retraso de la aparición o en la reducción de los resultados adversos en la salud relacionados con la hipertensión?
    
2.  ¿Cuál es la precisión diagnóstica de las pruebas de detección de presión elevada en sangre en niños/adolescentes?
    
3. ¿Cuál es la relación entre la hipertensión en niños/adolescentes y la hipertensión y otros  resultados intermedios en adultos?
    
4.  ¿Cuáles son los efectos adversos de la detección de hipertensión en los niños/adolescentes, incluyendo labilidad y ansiedad?
    
5. ¿Cuál es la eficacia de los fármacos, los productos no farmacológicos, y las intervenciones combinadas para el tratamiento de la hipertensión primaria en niños/adolescentes?
    
6.  ¿Cuál es la eficacia de los fármacos, los productos no farmacológicos, y las intervenciones combinadas para el tratamiento de la hipertensión primaria en niños/adolescentes para reducir la presión arterial y otros resultados intermedios en adultos?
    
7. ¿Cuál es la eficacia de los fármacos, los productos no farmacológicos, y las intervenciones combinadas para el tratamiento de la hipertensión primaria en niños/adolescentes para reducir los resultados adversos en la salud relacionados con la hipertensión primaria en  adultos?
    
8.  ¿Cuáles son los efectos adversos de los fármacos, los productos no farmacológicos, y las intervenciones combinadas para el tratamiento de la hipertensión primaria en niños/adolescentes?

Métodos

Esta revisión fue desarrollada por el Centro de Prácticas Basadas en Evidencia de Oregon bajo contrato con la Agencia para la Investigación de Calidad en Salud (contrato 290-2007 -10057-I), siguiendo los métodos de revisión sistemática del GTSPEU.

Estrategias de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro de Estudios Controlados de Cochrane Central y en la Base de Datos de Revisiones Sistemáticas Cochrane (hasta julio de 2012) y Medline (1946 al 9 de julio de 2012) de estudios y revisiones sistemáticas relevantes, revisando manualmente las listas de referencias de las citas destacadas.

Selección y procesos del estudio
Los trabajos fueron seleccionados para su revisión completa si cumplían los criterios de inclusión predefinidos. Se incluyeron estudios controlados de detección de hipertensión asintomática en niños y adolescentes. Para los estudios de precisión diagnóstica, los estudios elegibles incluyeron una comparación estándar de referencia y datos adecuados como para reproducir tablas de contingencia. Se utilizó la evidencia de ensayos aleatorios controlados con placebo para evaluar la eficacia de los tratamientos en múltiples resultados, incluyendo la presión sanguínea, otros resultados de salud intermedios, y los resultados finales de salud, en la niñez, la adolescencia y la edad adulta. Los estudios con < 30 participantes, y los estudios de intervenciones para el tratamiento de la obesidad y los trastornos de lípidos en niños fueron excluidos, ya que estas poblaciones fueron consideradas en otras recomendaciones del GTSPEU. Para evaluar los daños del tratamiento, se incluyeron los estudios sin una comparación o un grupo placebo. Los estudios de hipertensión secundaria fueron excluidos, aunque algunos estudios incluyeron una proporción de participantes con hipertensión secundaria.

Todas las citas identificadas a través de las búsquedas y otras fuentes fueron revisadas de forma independiente por 2 autores para su inclusión o exclusión. Las discrepancias a nivel del texto completo se resolvieron mediante consenso. Un autor extrajo los datos sobre la población de pacientes, el diseño del estudio, los métodos de prueba, los análisis, el seguimiento, y los resultados, y un segundo autor chequeó los datos extraídos para evaluar su precisión.

Evaluación de la calidad y síntesis
Mediante el uso de criterios predefinidos desarrollados por el GTSPEU, 2 autores clasificaron la calidad de los estudios (buena, regular, mala) y resolvieron las discrepancias por consenso. Los autores evaluaron la fuerza total del cuerpo de evidencia para cada pregunta clave como buena, razonable o mala mediante el uso de métodos desarrollados por el GTSPEU en base al número, la calidad, y el tamaño de la muestra de los estudios, así como la consistencia de los resultados entre los estudios y la franqueza de la evidencia. El número limitado de estudios y la heterogeneidad de los diseños, las intervenciones, y las pruebas de diagnóstico impidieron el meta-análisis; por lo tanto los resultados fueron resumidos cualitativamente como medias o como rangos, según corresponda.

Resultados

La búsqueda en la literatura identificó un total de 6435 citas; se revisaron 1059 publicaciones a texto completo y se incluyeron 34 estudios.

Pregunta clave 1: ¿Es eficaz la detección de hipertensión en niños/adolescentes en el retraso de la aparición o en la reducción de los resultados adversos en la salud relacionados con la hipertensión?

No se hallaron ensayos aleatorios que compararan los resultados en la salud relacionados con la hipertensión en poblaciones de niños o adolescentes sometidos a detección vs. no detección.

Pregunta clave 2: ¿Cuál es la precisión diagnóstica de las pruebas de detección de presión elevada en sangre en niños/adolescentes?

Se identificaron dos estudios de calidad razonable que proporcionaron datos sobre la precisión diagnóstica de las pruebas de detección. En comparación con un estándar de referencia de medición ambulatoria de 24 horas, la medición de la presión arterial en consultorio (3 mediciones en cada uno de 2 controles clínicos) tuvo una sensibilidad de 0.65 (Intervalo de confianza del 95% [IC], 0.45-0.80) y una especificidad de 0.75 (IC 95%, 0.63- 0.84). El valor predictivo positivo fue de 0.37 (IC 95%, 0.28 - 0.47) y el valor predictivo negativo fue de 0.63 (IC 95%, 0.53 - 0.72). Los 105 participantes (edad media, 13 años) habían sido derivados para su evaluación en una clínica especializada, por lo pueden no haber representado a las poblaciones de niños asintomáticos controlados. Además, la medición ambulatoria no es todavía una referencia estándar aceptada internacionalmente en niños y adolescentes.

Un segundo estudio examinó una muestra aleatoria de 9017 estudiantes de octavo grado, de los cuales alrededor de un 10% (900/9017) tenía una presión arterial > percentilo 95 en la detección inicial, mientras que el resto (8117/9017) eran normotensos. Al seguimiento en el 10º grado, la sensibilidad y la especificidad de la presión arterial elevada inicial para la elevación persistente de la presión arterial fueron de 0.72 (IC 95%, 0.65-0.78) y 0.92 (IC 95%, 0.91 – 0.92), respectivamente; sin embargo, el valor predictivo positivo fue bajo (0.17 [IC 95%, 0.15-0.20]). Este estudio principalmente siguió sólo la muestra de niños cuya prueba de detección inicial era positiva en lugar de toda la población, lo que puede haber sesgado la exactitud del diagnóstico en este estudio.

Además, 12 estudios compararon ≥ 1 medición de la presión arterial con mediciones de referencia subsecuentes pero no cumplieron con los criterios de inclusión, ya sea porque fallaron en aplicar las pruebas de referencia a los participantes que inicialmente tenían una detección negativa o porque no utilizaron un patrón de referencia aceptable. Los valores predictivos positivos entre estos estudios variaron de 0.04 a 0.53. Los motivos para esta heterogeneidad no fueron claros, pero no parecieron estar relacionados con la variación en la prevalencia de hipertensión, el método o dispositivo usado para las pruebas, o los umbrales utilizados para definir las pruebas positivas.

Pregunta Clave 3: ¿Cuál es la relación entre la hipertensión en niños/adolescentes y la hipertensión y otros  resultados intermedios en adultos?

Diez estudios longitudinales proporcionaron evidencia sobre la asociación entre la presión arterial elevada o hipertensión en la infancia y la presión arterial elevada, hipertensión, o resultados intermedios en adultos.

Estos estudios utilizaron diferentes puntos de corte para la definición de presión arterial elevada e hipertensión en la infancia y diferentes definiciones de hipertensión en los adultos. Las sensibilidades y especificidades de la presión arterial elevada o de la hipertensión en la niñez para predecir hipertensión en la edad adulta variaron de 0 a 0.63 y de 0.77 a 1, respectivamente, dependiendo de los puntos de corte. Los valores predictivos positivos (es decir, la probabilidad de hipertensión en la edad adulta dada la presencia de presión arterial elevada o hipertensión en la infancia) oscilaron entre 0.19 y 0.65. Cinco estudios informaron asociaciones significativas entre la presión arterial elevada en la infancia y la hipertensión en los adultos, con odds ratios (ORs) que variaron de 1.1 a 4.57, y riesgos relativos comprendidos entre 1.5 y 9.43.

Dos estudios reportaron resultados contradictorios en la asociación entre la hipertensión en la infancia y el grosor medio de la íntima carotidea en adultos jóvenes. La presión arterial sistólica (PAS) > percentilo 80 en la adolescencia se asoció ligeramente con el grosor medio de la íntima carotidea en la edad adulta en un estudio (coeficiente de regresión, 0.013, P < 0.001). Un segundo estudio, sin embargo, no encontró mayor riesgo del grosor medio de la íntima en la edad adulta en relación con la PAS elevada en la infancia (cuartil más alto en comparación con los 3 cuartiles más bajos: OR, 1; IC 95%, 0.80-1.25), aunque el nivel de elevación de la PAS no se definió en este estudio. La hipertensión en la infancia se asoció significativamente con microalbuminuria en adultos de raza negra pero no de raza blanca en un solo estudio. No se halló evidencia para las asociaciones entre la hipertensión diagnosticada en la infancia y otros resultados en la salud intermedios o finales.

Pregunta Clave 4: ¿Cuáles son los efectos adversos de la detección de hipertensión en los niños/adolescentes, incluyendo labilidad y ansiedad?

Un pequeño estudio de buena calidad comparó 85 niños (10-18 años de edad) con presión arterial elevada identificada por cribado con niños emparejados por edad y sexo de la misma comunidad. El único resultado informado fue la tasa de ausentismo escolar, que no difirió significativamente entre los 2 grupos.

Pregunta Clave 5: ¿Cuál es la eficacia de los fármacos, los productos no farmacológicos, y las intervenciones combinadas para el tratamiento de la hipertensión primaria en niños/adolescentes?

Catorce estudios controlados aleatorios (ECAs)  de calidad razonable (en 15 publicaciones) sobre el tratamiento de la hipertensión en niños y adolescentes reunieron los criterios de inclusión. La proporción de niños con hipertensión primaria varió del 31% al 56%; sin embargo, la mayoría de los estudios no informaron la proporción de participantes con hipertensión secundaria.

Intervenciones farmacológicas
Los siete ensayos de intervenciones farmacológicas incluidos examinaron diferentes fármacos. La mayoría comparó un fármaco activo (en diferentes dosis) con placebo, con un seguimiento de sólo 4 semanas. La magnitud de los efectos sobre la PAS y la presión arterial diastólica (PAD) fue variable y estos efectos no fueron consistentemente diferentes de los cambios en la presión arterial en el grupo placebo (o bien estas diferencias no fueron reportadas).

Cinco estudios informaron el porcentaje de participantes que lograron la presión arterial objetivo al final del período de seguimiento, y todos observaron un aumento en aquellos que lograron los niveles objetivo con el fármaco activo (rango 15 -86% de los sujetos). Sin embargo, 26% a 47% de los niños en los grupos placebo también alcanzaron una presión arterial normal al final del periodo de estudio. La mayoría de los estudios informaron una reducción significativa en la PAS media (rango, 1.9-10.2mm Hg) y en la PAD media (rango, 0.4-8.1 mm Hg). La eplerenona (50 mg/día) produjo un pequeño aumento de la PAS media y ningún cambio en la PAD.

La mayoría de los estudios tuvieron limitaciones, sobre todo por la falla para reportar la significancia estadística de las diferencias entre los grupos de tratamiento además de las diferencias dentro de los grupos de tratamiento. Además, la comparación entre estudios fue difícil debido a las diferentes dosis de fármacos.

Intervenciones farmacológicas y en el estilo de vida
La Prueba del Programa de Alteración Dietaria y del Ejercicio (A Dietary/Exercise Alteration Program Trial, ADAPT) basada en la escuela examinó la eficacia de una intervención con múltiples componentes a nivel escolar, que incluyó educación en nutrición y promoción de la modificación de la dieta para niños y padres; la disponibilidad expandida a la comunidad de alimentos bajos en sodio en tiendas de comestibles, restaurantes, y almuerzos escolares; un programa de ejercicios basado en la escuela; y propanolol y clortalidona en comparación con un grupo sin intervención.  Esta intervención compleja resultó en una disminución significativa en la PAS y la PAD a los 6 meses de seguimiento (cambio medio de la PAS: -7.6 mm Hg [P < 0.0001], cambio medio de la PAD: -6.9 mm Hg [P < 0.01]) en comparación con el grupo control. A los 30 meses, sin embargo, la PAS aumentó desde el nivel basal tanto en el grupo de intervención (1.4 mm Hg) como en el grupo control (3.5 mm Hg), aunque la PAD se mantuvo por debajo de los niveles basales (cambio medio: -4,2 mm Hg en el grupo intervención y -3,3 mm Hg en el grupo control).

Intervenciones en el estilo de vida
La mayor parte de los seis ensayos que examinaron las intervenciones en el estilo de vida incluyeron el apoyo relacionado con las intervenciones (por ejemplo, chequeos regulares) además de la dieta, el ejercicio o la meditación. Sólo 1 estudio demostró reducciones estadísticamente significativas en la presión arterial en comparación con los controles sin tratamiento. Este pequeño ECA basado en la escuela comparó los efectos de 5 vs. 3 clases de educación física semanales en niños hipertensos y reportó que la presión sanguínea disminuyó significativamente más en los participantes que recibieron 5 clases semanales durante los 8 meses de seguimiento (diferencia media entre grupos en la PAS = - 4,9mm Hg y en la PAD = - 3,8 mm Hg, P < 0.05 para ambos resultados). En otro ensayo, una dieta baja en sodio combinada con un apoyo personalizado de un nutricionista y/o suplementos de cloruro potásico fue eficaz en la reducción de la presión arterial en comparación con la atención habitual más placebo a los 36 meses entre las niñas pero no entre los varones. Otros estudios sobre meditación, relajación y cambios en la dieta no informaron diferencias significativas entre los grupos de intervención y control.

Pregunta Clave 6: ¿Cuál es la eficacia de los fármacos, los productos no farmacológicos, y las intervenciones combinadas para el tratamiento de la hipertensión primaria en niños/adolescentes para reducir la presión arterial y otros resultados intermedios en adultos?

Ningún ECA examinó la efectividad de las intervenciones sobre la hipertensión en niños o adolescentes para reducir la presión arterial u otros resultados intermedios en los adultos.

Pregunta Clave 7: ¿Cuál es la eficacia de los fármacos, los productos no farmacológicos, y las intervenciones combinadas para el tratamiento de la hipertensión primaria en niños/adolescentes para reducir los resultados adversos en la salud relacionados con la hipertensión primaria en  adultos?

Ningún ECA examinó la efectividad de las intervenciones sobre la hipertensión en niños o adolescentes para reducir los resultados clínicos en la población adulta.

Pregunta Clave 8: ¿Cuáles son los efectos adversos de los fármacos, los productos no farmacológicos, y las intervenciones combinadas para el tratamiento de la hipertensión primaria en niños/adolescentes?

Intervenciones farmacológicas
Doce estudios informaron eventos adversos con el tratamiento farmacológico. Un estudio fue evaluado como de buena calidad; el resto fue de calidad razonable. Cuatro de los estudios incluyeron niños con hipertensión primaria, mientras que los restantes incluyeron niños con hipertensión primaria o secundaria.

El número de niños enrolados en los estudios varió desde 76 hasta 304, la edad media osciló entre 12 y 14 años, y la duración del seguimiento para la divulgación de efectos adversos varió de 4 semanas a un año.

Los eventos adversos graves fueron raramente reportados, y no hubo muertes en ninguno de los estudios. Un estudio de metoprolol reportó un caso de neumonía y uno de metometrorragia. Otro estudio informó un caso de síncope y de aumento de la creatinina en un paciente que recibió una dosis incorrecta de telmisartán. Un tercer estudio reportó 8 eventos adversos serios entre los 304 pacientes, aunque ninguno se consideró relacionado con el tratamiento.

Los datos sobre eventos adversos fueron a menudo pobremente informados, y la mayoría de los estudios reportaron datos no comparativos de ECAs con extensiones de etiqueta abierta. Cinco estudios de monoterapia informaron tasas similares de eventos adversos en los grupos de intervención (rango, 27-77%) y placebo (rango, 25-66%). Los niños que tomaron una combinación de bisoprolol más hidroclorotiazida presentaron menores tasas generales de eventos adversos en comparación con placebo (53 a 75%, P = 0.05) después de 12 semanas de seguimiento. Las discontinuaciones causadas por la presencia de eventos adversos variaron entre 0% a 7% en los niños que recibieron tratamiento activo y entre 0% y 6.2% en los grupos placebo.

La cefalea fue el evento adverso específico más común en la mayoría de los estudios: las tasas variaron del 2% al 33% en los niños con tratamiento activo, pero sólo 2 estudios informaron las tasas para el grupo placebo. Un estudio reportó la no ocurrencia de cefalea en el grupo placebo en comparación con el 11% en los pacientes con tratamiento activo, mientras que en un segundo estudio se reportó cefalea en el 31% vs. el 26% (placebo vs. tratamiento combinado, significancia no informada). Otros eventos adversos comúnmente reportados asociados con los tratamientos activos fueron tos, infecciones respiratorias superiores, y eventos gastrointestinales, incluyendo náuseas y diarrea, aunque las tasas específicas no siempre fueron reportadas.

Dos estudios combinaron los datos de eventos adversos a partir de ensayos farmacológicos seleccionados presentados a la Administración de Alimentos y Drogas durante un período de 7 años; sin embargo, ningún estudio utilizó métodos estándar de revisión sistemática. Los datos agrupados a nivel paciente de 1707 niños a partir de 10 ECAs controlados por placebo de 10 agentes activos diferentes revelaron tasas similares de eventos adversos entre los grupos de tratamiento activo (0.83 eventos por paciente) y placebo (0.76 por paciente) después de 2 a 4 semanas de seguimiento (P entre grupos = 0.37). Los datos agrupados de 8 ECAs de niños hipertensos no revelaron diferencias en la incidencia de tos entre los grupos con tratamiento activo y placebo (3% en ambos grupos, P = 0.86).

Otras intervenciones
Ningún estudio de la modificación del estilo de vida solo reportó eventos adversos.

Discusión

No hay evidencia directa disponible que vincule la detección de hipertensión en niños y adolescentes con el retraso en la aparición o la reducción de los eventos cardiovasculares de riesgo en adultos, y la evidencia indirecta es escasa y de calidad variable. No se identificaron pruebas de la efectividad de las intervenciones utilizadas para tratar la hipertensión primaria en niños en la disminución de los niveles de presión arterial o en la reducción de los resultados adversos para la salud en adultos.

Los datos de alta calidad sobre la precisión diagnóstica de la medición de la presión arterial para detectar hipertensión también fueron escasos y sugieren sensibilidades moderadas (0.65 y 0.72), con especificidades algo mayores (0.75 y 0.92). Estos datos sugieren que muchos niños que tienen una presión arterial elevada en el cribado no tienen hipertensión. También existen algunos datos que sugieren que la hipertensión en la niñez se asocia con hipertensión arterial en adultos jóvenes (rango de OR, 1.1- 4.5; rango de riesgo relativo, 1.5 - 9) o bien que tiene una baja a moderada sensibilidad (0 y 0.63) y especificidad (0.77 y 1) para predecir la presencia de hipertensión en el adulto. Además, la asociación entre la hipertensión infantil y el grosor medio de la íntima carotidea y la microalbuminuria en adultos jóvenes también fue poco concluyente, y la evidencia directa sobre otros resultados intermedios o finales en la salud fue deficiente.

Se examinó la eficacia de los fármacos antihipertensivos en niños y adolescentes en 7 estudios, todos los cuales fueron pequeños y de corta duración, y cada uno examinó un agente diferente. Lo más importante fue que los efectos antihipertensivos variaron en magnitud, no se presentaron constantemente para un determinado agente para la PAS y la PAD, y no fueron consistentemente diferentes del placebo o la línea de base. La presión sanguínea en los grupos placebo a menudo mejoró junto con la del grupo de intervención, sugiriendo una regresión a la media. A partir de los escasos datos identificados, los fármacos parecieron ser bien tolerados, sin eventos adversos graves.

Las intervenciones para el tratamiento de la elevación de la presión arterial que implican una intervención en el estilo de vida sola o en combinación con un fármaco antihipertensivo  hallaron resultados contradictorios. De los 3 estudios que tuvieron resultados positivos, el aumento de la actividad física en la escuela fue eficaz en la reducción de la presión arterial en un estudio, mientras que en un segundo estudio con base escolar a más largo plazo, no se mantuvieron los efectos de un antihipertensivo en combinación con un programa de estilo de vida complejo (el programa ADAPT), y, por último, la dieta baja en sodio combinada con un apoyo personalizado sólo fue efectiva en las niñas.

La limitación potencial más importante de esta revisión fue la ausencia de cualquier evidencia para abordar varias de las preguntas clave y la limitada cantidad y calidad de las pruebas para otras. Esta falta de evidencia inevitablemente limita las conclusiones que se pueden extraer de esta revisión. En segundo lugar, la estrategia de búsqueda, aunque rigurosa, puede haber fallado en la identificación de los estudios relevantes. Se realizó la búsqueda de las citas de los artículos incluidos y se revisaron todos los artículos identificados por los revisores expertos para aumentar la estrategia de búsqueda. La búsqueda se limitó a publicaciones en idioma inglés, lo que podría haber limitado los estudios elegibles. Los autores no pudieron excluir la posibilidad de sesgo de publicación y notificación selectiva, ni pudieron evaluar formalmente esto. Además, al incluir solo estudios donde las intervenciones estaban dirigidas contra el tratamiento de la hipertensión (por ejemplo, en lugar de la obesidad), la evidencia indirecta fue excluida. Finalmente, los estudios identificados tenían múltiples deficiencias en la información y la metodología, limitando los datos disponibles para su análisis e interpretación. Las limitaciones incluyeron la falta de estudios que examinaran una intervención en > 1 estudio o la evidente heterogeneidad clínica, excluyendo el uso de meta-análisis.

Las futuras investigaciones en esta área deberían abordar las siguientes brechas importantes en el estado actual de la evidencia.
 

• La precisión diagnóstica de la medición de la presión arterial en ambientes comunitarios y de atención primaria para examinar a niños de diferentes edades y características. Esto incluye identificar el número, la frecuencia, y el momento de las lecturas necesarias para confirmar o descartar hipertensión.
   
• Los efectos adversos del cribado, incluyendo la utilización de los servicios sanitarios, la carga familiar, y el malestar y la ansiedad del niño y su familia.
   
• Estudios epidemiológicos que describan la historia natural de la presión arterial elevada y la hipertensión en niños y adolescentes, identificando los factores que predicen su persistencia en la edad adulta, y la regresión a la normalidad en base a características basales tales como la edad, el IMC, y el patrón de presión sanguínea. Tales estudios deben utilizar las definiciones actuales de hipertensión y tener una duración suficiente como para extraer conclusiones clínicamente útiles.
   
• Estudios epidemiológicos para demarcar mejor los puntos de corte utilizados para definir hipertensión en niños y adolescentes y su asociación tanto con marcadores estructurales (por ejemplo, engrosamiento medio de la íntima carotidea, masa ventricular izquierda) como funcionales (por ejemplo rigidez arterial) de daño extremo de los órganos blanco relacionados con la hipertensión.
   
• Ensayos a largo plazo de los beneficios y riesgos de todos los agentes antihipertensivos (como monoterapia y en combinación) y evidencia de su seguridad tanto a corto como a largo plazo. Dada la duración prevista del tratamiento antihipertensivo, la ausencia de datos de seguridad a largo plazo es una limitación importante.
   
• Grandes estudios de intervenciones no farmacológicas controlados y de buena calidad factibles para niños y adolescentes utilizando enfoques más sofisticados de intervenciones complejas para identificar los componentes que proporcionan un mayor beneficio durante periodos más prolongados.

Conclusiones

La prevalencia de hipertensión en niños y adolescentes es cada vez mayor en los Estados Unidos, en gran medida por el aumento del IMC. La detección del aumento de la presión arterial o de hipertensión en los niños tiene el potencial de cambiar el manejo de la hipertensión a los grupos de edad más jóvenes y de reducir potencialmente el riesgo futuro de enfermedad cardiovascular en adultos. Sin embargo, en la actualidad, la evidencia necesaria para apoyar estas prácticas es limitada. Aunque sería muy difícil logísticamente (y éticamente) demostrar los efectos de las intervenciones en niños y adolescentes con presión arterial elevada en los resultados cardiovasculares que se producen muchas décadas después en los adultos, hay claramente una serie de lagunas sobresalientes en las investigaciones que pueden ser abordadas por diseños factibles de investigación en un marco de tiempo mucho más corto. Cada vez más, la presión arterial está siendo vista dentro de un paradigma de estratificación del riesgo cardiovascular global, junto con otros factores de riesgo, tales como los perfiles de lípidos, la resistencia a la insulina, y el IMC. Los autores anticipan que para abordar estas brechas existentes en la evidencia sobre la presión arterial será crítico añadir capacidad a los médicos para identificar a los niños y adolescentes con riesgo cardiovascular aumentado y también para ofrecer una evaluación equilibrada de los beneficios globales de las intervenciones para reducir este riesgo y prevenir la futura enfermedad cardiovascular.

Comentario: En los últimos años, la prevalencia de hipertensión arterial en niños y adolescentes ha aumentado en forma sostenida, probablemente en relación con el incremento del sobrepeso y la obesidad y la disminución de la actividad física en estos grupos de edad. Si bien la presente revisión no contó con la evidencia necesaria para asegurar que las intervenciones tempranas influyen en el desarrollo de hipertensión en la edad adulta, rescata la importancia  de la detección  precoz del aumento de la presión arterial en la población pediátrica para prevenir la enfermedad cardiovascular a edades más avanzadas y remarca las lagunas existentes sobre el tema que deben ser abordadas en futuras investigaciones.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol