Factores de riesgo para identificar sobrepeso en la infancia

Introducción

En el Reino Unido en 2008, el 31% de los varones y el 29% de las niñas entre 2-15 años fueron clasificados como con sobrepeso u obesidad. Estas cifras se apoyan en los datos recogidos en 2010 por el Programa Nacional de Medición Infantil que mostró que el 23% de los niños de 4-5 años y el 33% de los de 10-11 años tienen sobrepeso.

La evidencia sugiere que el peso a los 5 años es un buen indicador de la salud futura de un niño y que la obesidad durante la infancia aumenta el riesgo de obesidad en el adulto. Las enfermedades cardiovasculares, la diabetes tipo 2, el cáncer atribuible a la obesidad, la osteoartritis y los trastornos psicológicos generan gran parte de la morbilidad y los años de vida perdidos asociados con niveles crecientes de obesidad.

Hay una fuerte razón para intervenir durante los primeros años de vida en niños con riesgo de desarrollar obesidad en la infancia y hasta la fecha las intervenciones se centraron en la modificación nutricional mediante el apoyo a padres con respecto a, por ejemplo, alimentación saludable y lactancia materna.

Tanto la Sociedad Canadiense de Pediatría como la Academia Americana de Pediatría abogan por que todos los niños con desarrollo típico de 2 años de edad y mayores puedan controlar su crecimiento para detectar problemas de desarrollo, emaciación, sobrepeso y obesidad. Sin embargo, en muchos países, la intervención en los primeros años de vida no es una práctica clínica de rutina. Aunque en los EE.UU. el Instituto de Medicina introdujo recientemente la primera guía de prevención de la obesidad en la infancia temprana sugiriendo que los profesionales de la salud (PSs) deberían monitorear el crecimiento regularmente y considerar los factores de riesgo de obesidad durante la infancia, hay evidencia de que tanto en el Reino Unido como en los EE.UU. los PSs son reacios a diagnosticar obesidad en niños.

Por otra parte, se encontró que los PSs que habitualmente asesoran a los padres tenían bajos niveles de conocimiento sobre los riesgos de la obesidad. Esto es en parte debido a la brecha de implementación entre la investigación publicada y la práctica clínica. Actualmente, no hay revisiones sistemáticas que hayan investigado integralmente todos los factores de riesgo de sobrepeso y obesidad infantil, utilizando solo estudios prospectivos.

El objetivo de esta revisión sistemática fue la identificación de aquellos factores de riesgo de sobrepeso en la infancia que pueden ser identificados por los PSs durante el primer año de vida de un niño.

Métodos

Estrategia de búsqueda y extracción de datos
Se realizaron búsquedas electrónicas de resúmenes en MEDLINE, EMBASE, CAB y de artículos publicados en PubMed de 1990 a mayo de 2011. Estas fechas fueron elegidas debido a que la identificación en los primeros años de vida de determinantes de sobrepeso  o de obesidad infantil es un fenómeno de interés relativamente reciente en la investigación. Las palabras clave fueron identificadas en la literatura y a través de grupos de discusión sobre los primeros factores de riesgo de sobrepeso infantil, y se utilizaron para buscar toda la información pertinente. Un revisor (SFW) seleccionó los estudios en base a los títulos y resúmenes.

Posteriormente, se examinaron los artículos de texto completo y se seleccionaron independientemente para su inclusión en la revisión sistemática por dos autores (SFW y SAR; SFW y JAS; o SFW y CG) sobre la base de criterios específicos de elegibilidad. Los revisores de forma independiente evaluaron la calidad metodológica de los trabajos utilizando la Escala Newcastle-Ottawa.

Esta evaluación tiene en cuenta la calidad epidemiológica en relación con el control de los factores de confusión, tamaño adecuado de la muestra, minimización del sesgo de selección y una clara definición de las exposiciones. Los estudios fueron juzgados de acuerdo con: (i) la selección de los grupos de estudio (puntuación 0-4); (ii) comparabilidad de los grupos de estudio (puntuación 0-2); y (iii) comparabilidad de los resultados (puntuación 0-3). 

Selección de los estudios
Los estudios se consideraron sólo si eran estudios prospectivos y si había un seguimiento mínimo de 2 años desde el nacimiento para permitir un diagnóstico de sobrepeso infantil (ya que no hay una definición estándar de sobrepeso en niños menores de 2 años). Los autores utilizaron los 16 años como límite para el seguimiento de los niños. Aunque la mayoría de los niños obtienen una altura cercana a la final a los 14 años, se utilizó un límite superior más incluyente para dar cuenta de las variaciones del desarrollo puberal, para que los niños que no han alcanzado todavía su altura final a los 14 años no quedaran excluidos.

La selección de algunos de los términos de exposición se basó en las consideraciones teóricas discutidas en la literatura sobre factores de riesgo tempranos de sobrepeso en la infancia. Además, los criterios de inclusión incluyeron factores de riesgo potenciales que se producen antes de nacer, en el primer año de vida o al año de vida. Se excluyeron los estudios que sólo incluyeron niños con patologías médicas específicas o los niños pertenecientes a grupos raros ya que estos niños pueden tener un conjunto diferente de factores de riesgo y, a menudo no son comparables con la población general de niños.

Para el resultado antropométrico, se utilizó el índice de masa corporal (IMC), según lo informado por el estudio del autor. El IMC (ajustado por edad y el sexo) se identifica por las guías del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (INSEC) como la medida de resultado preferida en los niños de 2 años o mayores.

El sobrepeso en la infancia se define como sigue: por el International Obesity Task Force (IOTF) como correspondiente a un IMC ≥ 25 o ≥ 30 kg/m2 en el adulto; por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) como un percentilo de IMC ≥ 85 o ≥ 95; por la referencia 1990 del Reino Unido como un percentilo de IMC ≥ 95 o ≥ 98; por la referencia francesa como un percentilo de IMC ≥ 90 o ≥ 97; y por la referencia alemana como un percentilo de IMC ≥ 90 o ≥97. Se consideró que los estudios que definían a los niños como obesos incluían a los niños con sobrepeso a los efectos de esta revisión.

Análisis estadístico
Para ciertos factores de riesgo que cumplían con los criterios de elegibilidad del meta-análisis, se utilizó un modelo de efectos aleatorios para combinar los tamaños del efecto de los factores de riesgo individuales, teniendo en cuenta tanto el error de muestreo como la heterogeneidad entre los estudios. Se utilizó el estadístico I2 para explicar la heterogeneidad entre los estudios (0-100%), con una mayor variación porcentual sugiriendo una mayor heterogeneidad o las diferencias entre los estudios.

El resultado primario fue la probabilidad ajustada de sobrepeso. El meta-análisis sólo incluyó resultados ajustados (por lo menos por edad y sexo) para minimizar la confusión. El sesgo de publicación se evaluó mediante un test de asimetría. Los resultados fueron estadísticamente significativos cuando los valores de p a dos caras fueron menores al 5%. Todos los análisis se realizaron en STATA V.11 (Stata Corporation, College Station, Texas, EE.UU.).

Resultados

Descripción de los estudios incluidos
Treinta estudios prospectivos cumplieron los criterios de inclusión. La razón más común de exclusión fue la ausencia de un adecuado resultado de sobrepeso u obesidad infantil. Muchos de estos estudios fueron de nutrición o de crecimiento utilizando resultados antropométricos, pero que no se centraban en el sobrepeso o en la obesidad infantil.

La segunda razón más común para la exclusión fue un diseño de estudio no prospectivo. La edad media de seguimiento fue de 6 años, que varió de 2 a 14 años. Cuando se informó, la mediana de prevalencia del sobrepeso de la infancia fue del 13,2%, con rango del 5,4 al 29,6%. Diez de los 30 estudios definieron sobrepeso infantil  por los puntos de corte del IOTF.

Dieciséis de los 30 estudios definieron sobrepeso por los percentilos del CDC. Dos estudios del  Reino Unido definieron al sobrepeso infantil por los percentilos de referencia de crecimiento del Reino Unido 1990. Un estudio utilizó datos de referencia de Francia para definir sobrepeso infantil y otro estudio utilizó los datos de referencia nacional de Alemania.

Sobrepeso materno previo al embarazo
Tres estudios encontraron una asociación significativa entre el sobrepeso materno previo al embarazo y el posterior sobrepeso en la infancia. Hawkins y colaboradores encontraron que los hijos de madres que tenían sobrepeso antes del embarazo tenían 1,37 veces (IC 95%: 1,18 a 1,58) más probabilidad de tener sobrepeso a los 3 años que los hijos de padres con peso normal.

Reilly y colaboradores encontraron que los hijos de madres que eran obesas antes del embarazo eran 4,25 veces (IC 95% 2,86 a 6,32) más propensos a tener sobrepeso a los 7 años en comparación con los hijos de las madres no obesas. Rooney y colaboradores encontraron que los niños de madres que eran obesas antes del embarazo tuvieron 2,36 veces (IC 95% 2,36 a 8,85) más riesgo de tener sobrepeso entre los 9 y 14 años en comparación con los niños de madres sin obesidad.

Peso de nacimiento
Siete estudios  identificaron al alto peso al nacer como un factor de riesgo potencial de sobrepeso infantil. Los resultados informados se ajustaron por sobrepeso materno, sexo y ganancia de peso durante la gestación. En general, seis de los siete estudios encontraron asociaciones positivas significativas y fuertes entre el peso al nacer y el sobrepeso infantil.

Tres de los siete estudios informaron los resultados en términos de categorías de peso al nacer y encontraron asociaciones significativas. Dubois y Girard encontraron que los niños que pesaron ≥ 4000g al nacer eran 2,3 veces (IC95% 1,30 a 7,20) más propensos a tener sobrepeso a los 4,5 años, en comparación con aquellos que pesaron entre 3000 y 4000g al nacer. Rooney y colaboradores encontraron que los niños que pesaron ≥ 3,86 kg tuvieron 2,17 veces (IC 95% 1,22 a 3,87) más probabilidades de tener sobrepeso entre los 4 y 5 años, en comparación con los bebés que pesaron entre 3,18 y 3,85 kg. Ye y colaboradores encontraron que los niños que pesaron ≥ 4,25 kg fueron 2,17 veces (IC 95% 1,83 a 2,59) más propensos a tener sobrepeso entre los 3 y 6 años en comparación con los que pesaron entre 3 y 3,25 kg.

Cuatro de los siete estudios presentaron el peso al nacer (puntaje z, gramos). Hawkins y colaboradores hallaron que por cada aumento de 1 unidad en el puntaje z del peso al nacer, las probabilidades de tener sobrepeso a los 3 años aumentaron un 1,36 (IC 95% 1,30 a 1,42). Jones-Smith y colaboradores hallaron que por cada unidad de incremento del puntaje z de IMC, la probabilidad de sobrepeso entre los 4 y los 6 años aumentó dramáticamente en 7,62 (IC 95% 2,73 a 21,3). Reilly y colaboradores hallaron que por cada aumento de 100g en el peso al nacer, la probabilidad de sobrepeso a los 7 años aumentó en 1,05 (IC 95%: 1,03 a 1,08). El estudio de Stettler y colaboradores fue el único que no encontró ninguna asociación entre el peso de nacimiento y el sobrepeso infantil.

Rápido aumento de peso en infancia
Los seis estudios que investigaron el rápido aumento de peso en el primer año de vida encontraron asociaciones significativas con el sobrepeso infantil. Tres estudios informaron resultados de exposiciones categóricas de aumento de peso temprano: comparando el crecimiento rápido con el crecimiento lento o el crecimiento normal. Dubois y  Girard encontraron que los niños en el quintil más alto de aumento de peso mensual, desde el nacimiento hasta los 5 meses fueron 3,9 veces (IC 95% 1,9 a 7,9) más propensos a tener sobrepeso a los 4,5 años en comparación con los niños en el quintil más bajo de aumento de peso mensual. Hui y colaboradores compararon el crecimiento acelerado (tercil más alto) con  el crecimiento lento (tercil inferior).

En los varones, hubo una probabilidad elevada de sobrepeso a los 7 años en los niños que habían acelerado el crecimiento independientemente del grupo de peso al nacer. En las niñas, hubo una probabilidad significativamente elevada de sobrepeso a los 7 años en aquellas con peso al nacer medio y alto que habían acelerado el crecimiento. Rooney y colaboradores encontraron que estar en el tercil más alto de aumento de peso desde el nacimiento hasta los 5 meses se asociaba con 1,63 veces (IC 95% 1,05 a 2,53) mayor riesgo de sobrepeso entre los 9 y los 14 años.

Tres de los seis estudios reportaron resultados para las exposiciones continuas (puntuación z de IMC, gramos por mes) de ganancia de peso temprana. Jones-Smith y colaboradores hallaron que por cada aumento de 1 unidad en el puntaje z del IMC del nacimiento al año, las probabilidades de sobrepeso entre los 4 y los 6 años aumentaron un 2,23 (IC 95% 1,12 a 4,46).

Reilly y colaboradores encontraron que por cada 100g de aumento de peso por mes desde el nacimiento hasta el año, las probabilidades de sobrepeso a los 7 años aumentaron un 1,06 (IC 95% 1,02 a 1,10). Stettler y colaboradores encontraron que por cada 100g de ganancia de peso mensual desde el nacimiento hasta los 4 meses, las probabilidades de sobrepeso a los 7 años aumentaron un 1,17 (IC 95% 1,11 a 1,24).

Tabaquismo materno durante el embarazo
Siete estudios investigaron el impacto del tabaquismo materno durante el embarazo en el sobrepeso infantil. Estos estudios cumplieron con los efectos aleatorios de los criterios del meta-análisis. Los niños con madres que habían fumado regularmente durante el embarazo eran un 47% más propensos a tener sobrepeso en comparación con los niños con madres que no habían fumado durante el embarazo (odds ratio ajustado (ORA) 1,47, IC 95% 1,26 a 1,73; I2=47,5%; n=7 estudios). Hubo una cantidad moderada pero insignificante de heterogeneidad (p=0,064). La evidencia de sesgo de publicación se detectó mediante una prueba de asimetría (p=0,001).

Lactancia materna
Diez estudios compararon la lactancia materna con otros tipos de alimentación durante el primer año de vida. La evidencia del efecto protector de la lactancia materna en el sobrepeso en la infancia fue mixta. Cinco estudios encontraron que la lactancia tuvo importantes efectos protectores contra el sobrepeso en la infancia, mientras que los otros cinco estudios no encontraron asociaciones significativas.

Los estudios cumplieron con los efectos aleatorios de los criterios del meta-análisis y por lo tanto se pudo obtener un ORA combinado. Los niños "amamantados" incluían los alimentados con lactancia materna exclusiva, o alimentados con una mezcla de fórmula y leche materna durante el primer año de vida.

El grupo de referencia de 'nunca amamantados' incluyó a niños que eran exclusivamente alimentados con fórmula.

Los niños amamantados alguna vez en el primer año de vida disminuyeron significativamente las probabilidades de sobrepeso en la infancia en un 15% (ORA 0,85, IC 95% 0,74 a 0,99; I2=73,3%; n=10 estudios). No hubo evidencia de sesgo de publicación, lo que fue confirmado por una prueba de asimetría (p=0,248).

Cinco estudios analizaron también el impacto de la duración de la lactancia materna sobre el sobrepeso infantil en un subgrupo de niños alimentados con leche materna. Cuatro estudios no encontraron asociaciones significativas entre la duración de la lactancia y el sobrepeso en la infancia. Sin embargo, Weyermann y colaboradores encontraron una disminución significativa de las probabilidades de sobrepeso a los 2 años en los niños que fueron amamantados durante más de 6 meses, en comparación con los bebés que fueron amamantados durante menos de 3 meses (ORA 0,4, IC 95% 0,2 a 0,8).

Introducción de alimentos sólidos
Cuatro estudios investigaron la relación entre la introducción temprana de alimentos sólidos y el sobrepeso infantil. Hubo alguna evidencia que apoya la introducción temprana de alimentos sólidos como un factor de riesgo de sobrepeso más tarde.

Hawkins y colaboradores encontraron que los niños que recibieron alimentos sólidos antes de los 4 meses fueron 1,12 veces (IC 95% 1,02 a 1,23) más propensos a tener sobrepeso a los 3 años en comparación con los bebés que recibieron alimentos sólidos después de los 4 meses. Huh y colaboradores encontraron que los lactantes alimentados con fórmula que recibieron alimentos sólidos antes de los 4 meses fueron 6,3 veces (IC 95%: 2,3 a 16,9) más propensos a tener sobrepeso a los 3 años en comparación con los lactantes que recibieron alimentos sólidos entre los 4 y 5 meses.