Vacunación: Reacciones locales en niños

Las recomendaciones actuales del Comité Asesor en Prácticas de Inmunización (CAPI) de EEUU indican que las vacunas intramusculares (IM) administradas a niños de 3 años y mayores deben administrarse en el deltoides, y para niños de entre 12 meses y 2 años se prefiere el músculo anterolateral del muslo, pero puede utilizarse el deltoides si la masa muscular es adecuada. La evidencia disponible indica que en la práctica hay variabilidad en la elección del sitio de inyección de las vacunas en niños y que el riesgo de reacciones locales después de la vacunación puede variar según el lugar de la inyección. Dos evaluaciones anteriores de las reacciones locales después de la quinta vacuna difteria-tétanos-tos ferina acelular (DTaP), administrada a niños de 4 a 6 años de edad, revelaron que la vacunación en el brazo se asocia con un mayor riesgo de reacciones locales en comparación con la vacunación en el muslo.

Hay pocos datos sobre la relación entre el sitio de vacunación y el riesgo de reacciones locales a otras vacunas IM recomendadas para niños y para las dosis iniciales de la vacuna DTaP. Los autores realizaron un estudio de cohorte retrospectivo de las vacunas IM administradas a niños de 1 a 6 años en la población del Datalink de Seguridad en Vacunas (DSV), para promover la evaluación de la asociación entre el sitio de vacunación y el riesgo de reacciones locales asistidas médicamente.

Métodos

Este estudio se llevó a cabo en la población del DSV. El DSV es un proyecto colaborativo entre los Centros de Control y Prevención de Enfermedades y 10 organizaciones gerenciales de atención (OGAs) de los Estados Unidos que se estableció en 1991 para el seguimiento y la evaluación de la seguridad en vacunas. El DSV recolecta datos, incluyendo información sobre demografía, inscripción en planes de salud, vacunas y consultas médicas, en más de 9 millones de miembros de OGAs anualmente. Las OGAs del DSV que participaron en este estudio incluyeron el Health Group (Seattle, WA), Harvard Pilgrim Health Care (Boston, MA), HealthPartners (Minneapolis, MN), Kaiser Permanente Colorado (Denver, CO), Kaiser Permanente Northwest (Portland, OR), Marshfield Clinic (Marshfield, WI), Northern California Kaiser Permanente (Oakland, CA), y Southern California Kaiser Permanente (Los Angeles, CA).

La cohorte de estudio incluyó niños inscriptos en una OGA del DSV participante que tuviera por lo menos 1 año y no más de 6 durante el período de estudio de 2002 a 2009. En la cohorte de estudio, todas las vacunas administradas en el primer cumpleaños o después y antes del séptimo cumpleaños, y dadas durante el período de estudio, se identificaron en el archivo de datos del DSV, y las vacunas se clasificaron por tipo de administración (IM, subcutánea, oral o intranasal). Para cada vacunación, la información recopilada a partir de los archivos de datos del DSV incluyó edad del niño en meses al momento de la vacunación, fecha de vacunación, y, se correspondía, el sitio de aplicación de la inyección (brazo o muslo). Las vacunas combinadas que se administran menos comúnmente, por ejemplo la vacuna combinada de hepatitis A y hepatitis B, no se incluyeron en el análisis.

Se obtuvieron la talla y el peso de los niños registrados a menos de 3 meses de la fecha de vacunación, cuando estaban disponibles, a partir de los datos de los registros electrónicos de salud de las OGAs participantes. Se calculó el IMC en base a los indicadores de talla y peso validados. Los valores biológicamente extremos inverosímiles fueron identificados mediante los umbrales de los percentilos estandarizados de la Organización Mundial de la Salud para edad y sexo, y posteriormente fueron excluidos.  El IMC fue incluido en modelos de regresión como una variable de 3 categorías, con puntos de corte de IMC establecidos a priori correspondientes a percentilos 25 y 85 (por edad y sexo) de acuerdo con los Estándares de Crecimiento Infantil de la Organización Mundial de la Salud.

El evento de resultado de una reacción local atendida por médicos fue identificado mediante el uso de métodos empleados en el estudio previo de DSV de reacciones locales asistidas médicamente de la quinta vacuna DTaP. En este estudio, las reacciones locales asistidas médicamente fueron los primeros códigos de diagnóstico presuntivamente identificados por la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC) asignados a las consultas que se produjeron dentro de los 4 días de la vacunación, y aquellos eventos presuntivos fueron luego confirmados por la revisión de historias clínicas. En ese estudio, el algoritmo de códigos de diagnóstico fue altamente predictivo de reacciones locales confirmadas médicamente; el 83% de los eventos presuntamente identificados por códigos de diagnóstico se confirmaron por revisión de historias clínicas. Por lo tanto, en este estudio, la definición de los resultados se basó únicamente en aquel algoritmo de códigos de CIE-9-MC, sin revisión confirmatoria.

Por consiguiente, el resultado de una reacción local asistida médicamente luego de la vacunación IM fue definida por los códigos de diagnóstico CIE-9-MC como celulitis (682.3, 682.6, y 682.9), edema de las extremidades (729.81), dolor en las extremidades (729.5), alergia no especificada (995.3), otros trastornos no especificados de la piel (709.8), trastorno no especificado de la piel y el tejido subcutáneo (709.9), linfadenitis (289.3, 683, 785.6), infección después de la infusión o de la vacunación (999.3), reacción del suero (999.5), complicaciones de la atención médica (999.9), o efecto adverso a un medicamento o sustancia biológica (995.2) asignados a un encuentro médico ambulatorio desde el día posterior a la administración de la vacuna (día 1) hasta el día 5. Como en el estudio anterior, para excluir condiciones preexistentes, los casos presuntivos definidos por estos criterios que también tenían un código CIE para celulitis, edema de las extremidades, dolor en las extremidades, trastornos no especificados de la piel, alergia sin especificar, o linfadenitis (289.3, 682.3, 682.6, 682.9, 683, 709.8, 709.9, 729.5, 729.81, 785.6, y 995.3) asignado en el día de la vacunación o en los 30 días previos se excluyeron.

Análisis estadístico

Los análisis primarios evaluaron las vacunas IM administradas solas, es decir, sin otras vacunas concomitantes. Estos análisis permitieron la evaluación más directa de la asociación entre el sitio de inyección y el riesgo de reacciones locales. Los análisis secundarios evaluaron el riesgo de reacciones locales en los niños que recibieron exactamente 2 vacunas en un día dado, las cuales fueron administradas IM ya sea en el brazo o la pierna. Por ejemplo, entre los niños que recibieron una vacuna contra la hepatitis A y una vacuna inactivada de la gripe en el mismo día, el riesgo de reacciones locales en los niños que recibieron las dos vacunas en el brazo fue comparado con el de los niños que recibieron las dos vacunas en la pierna. Los niños que recibieron 1 vacuna en el brazo y 1 en el muslo se excluyeron porque la ubicación de la reacción local no se pudo determinar a partir de los códigos de diagnóstico, por lo tanto en esos casos la ocurrencia de la reacción podría no estar vinculada al sitio de inyección.

Las evaluaciones de la relación del sitio de inyección (brazo frente a muslo) con el riesgo de resultado de reacciones locales se basaron en riesgos relativos (RRs) e intervalos de confianza (IC) del 95% a partir de modelos ajustados de regresión de Poisson utilizando SEs robustos estimados mediante ecuaciones de estimación generalizada para considerar la correlación de resultados intra-niño. Se realizaron subanálisis estratificados por grupos de edad y percentilos de IMC para explorar más a fondo la relación de los patrones de inyección y los eventos adversos. Los análisis se llevaron a cabo mediante el uso de Stata 12.0 (Stata Corp, College Station, TX).

Resultados

La cohorte de estudio incluyó a 1,4 millones de niños matriculados en las 8 OGAs participantes cuando tenían entre 1 y 6 años de edad y durante el período de estudio de 2002 a 2009. Esa cohorte recibió 9,3 millones de vacunas durante el período de estudio, de las cuales 6 millones se administraron por vía intramuscular. De ellos, 5,6 millones tenían registrado el sitio de administración como brazo o pierna.

Los análisis primarios evaluaron las vacunas IM administradas solas más comúnmente (sin otras vacunas concomitantes), incluyendo vacunas DTaP, de influenza inactivada y hepatitis A. Para cada uno de los 3 tipos de vacunas, la proporción de vacunas administradas en el brazo vs. en el muslo aumentó con la edad.

Respecto a las vacunas de influenza inactivada y hepatitis A, las reacciones locales asistidas médicamente fueron relativamente poco frecuentes, y no hubo diferencia en el riesgo de estos eventos por sitio de inyección. El riesgo de reacciones locales después de una vacuna DTaP administrada sin otra vacuna concomitante fue varias veces superior que con la vacuna de la  influenza y la hepatitis A. Entre la población de estudio de niños de 1 a 6 años, la administración de la vacuna DTaP en el brazo se asoció con un riesgo significativamente mayor de este resultado en comparación con la administración en el muslo (RR: 1,88 [IC 95%: 1,42-2,49]).

En los análisis estratificados por edad, entre niños de 12 a 35 meses, la tasa de reacciones en el sitio de inyección después de la vacuna DTaP fue significativamente mayor con la administración en el brazo que en el muslo, mientras que en el subgrupo más pequeño de niños de 3 a 6 años, la tasa de reacciones en el sitio inyección también fue mayor con la administración en el brazo que en la pierna, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Las tasas de reacciones locales después de la vacuna DTaP fueron significativamente mayores en los grupos de más edad que en los más jóvenes, tanto para las inyecciones en el brazo como en el muslo. El riesgo de una reacción local después de una vacuna DTaP no varió por sexo.

Para evaluar la posible influencia del IMC en la asociación del sitio de inyección y el riesgo de reacciones locales, se realizaron análisis restringidos a los subgrupos de niños para los que podía calcularse el IMC el día de la vacunación. Entre estos subgrupos, no hubo esencialmente ninguna diferencia en los resultados de los modelos multivariables que incluyen o no incluyen el IMC, lo que sugiere que el IMC no es un factor de confusión en la asociación del sitio de inyección con el riesgo de reacciones locales. En un modelo multivariable incluyendo una variable binaria para el IMC mayor o igual al percentilo 85 para la edad que también se ajustó por edad, sexo, OGA, y sitio de inyección, el IMC mayor o igual al percentilo 85 se asoció independientemente con un mayor riesgo de reacción local después de la vacuna DTaP (RR: 1,56 [IC 95%: 1,09-2,23]). En el análisis estratificado por IMC (< o ≥ percentilo 85), la asociación de la vacunación en el brazo y el riesgo de una reacción local después de la vacunación con DTaP fue similar en los 2 estratos (percentil < 85 [RR: 1,91 (IC 95%: 1,06- 3,43)], percentil ≥ 85 [RR: 2,59 (IC 95%: 1,11- 6,05)]).

Los análisis de los niños que recibieron 2 vacunas IM en el mismo día, ambas administradas ya sea en el brazo o en el muslo, también revelaron una tasa generalmente mayor de reacciones locales médicamente asistidas con combinaciones que incluyeron una vacuna DTaP. Entre los niños que recibieron la vacuna DTaP junto con otra vacuna, se observó una tendencia hacia un mayor riesgo de reacciones locales cuando ambas vacunas fueron administradas en el brazo contra el muslo, y esta asociación fue estadísticamente significativa para la combinación de vacuna DTaP con hepatitis A. En contraste, cuando la combinación de vacunas no incluyó una vacuna DTaP, no hubo evidencia de mayor riesgo de reacciones locales médicamente asistidas con la administración en el brazo.