Tratamiento y prevención de sus consecuencias | 18 MAR 13

Importante revisión: Hipertensión posparto

Para médicos generales, obstetras y especialistas de atención secundaria que pueden atender a mujeres con hipertensión posparto. Es importante reconocer las fluctuaciones normales de la presión arterial posparto para evitar un tratamiento innecesario.
Autor/a: Dres. Kate Bramham, Catherine Nelson-Piercy, Morris J Brown, Lucy C Chappell BMJ 2013;346:f894

La hipertensión en el posparto (HTPP) afecta a varios grupos de mujeres, incluidas aquellas con hipertensión crónica previa, hipertensión gestacional, preeclampsia y eclampsia. Por otra parte, la preeclampsia puede presentarse por primera vez en el periodo postnatal. Aunque las causas subyacentes y la presentación clínica de estos tipos de hipertensión varían, las pacientes pueden ser estudiadas y tratadas de manera similar. La hipertensión arterial afecta a un 6-10% de las mujeres embarazadas pero son pocos los estudios que han informado la incidencia de la hipertensión posparto.

¿Cuáles son las modificaciones de la presión arterial normal durante el embarazo y el posparto?

Durante el embarazo se produce vasodilatación sistémica generalizada; a pesar de un aumento del 40-50% del gasto cardíaco, la presión arterial media disminuye alrededor de 10 mm Hg hasta llegar a su valor más bajo a mediados del embarazo.
Durante el último trimestre, la presión arterial aumenta gradualmente hasta alcanzar los valores previos a la gestación. Comúnmente, tanto en las mujeres normotensas como en las que fueron hipertensas durante el embarazo, la presión arterial cae inmediatamente después del parto y luego tiende a aumentar llegando a su máximo a los 3-6 días del puerperio. También puede haber HTPP transitoria luego de embarazos no complicados, la que puede ser secundaria al dolor, ciertos fármacos, la administración excesiva de líquido, el pasaje al espacio intravascular de la sal y el agua acumulada durante el embarazo o, a la restauración del tono vascular luego del parto.



Es importante reconocer las fluctuaciones normales de la presión arterial posparto para evitar un tratamiento innecesario.


¿Cómo debería medirse la presión arterial?

Para registrar la presión diastólica se utilizan las mediciones de la fase 5 de Korotkoff, salvo en los casos excepcionales en los que los ruidos continúan escuchándose hasta llegar a 0 mm Hg (usar la fase 4 de Korotkoff). Es más confiable hacer varias lecturas, con al menos 30 segundos de diferencia, y calcular el promedio.
Aunque se han validado algunos aparatos automatizados para ser usados en el embarazo, muchos de ellos subestiman la presión arterial por lo que las lecturas obtenidas con dispositivos automatizados deben ser confirmadas mediante la esfingomanometría. Por razones prácticas, para diagnosticar la HTPP precoz no es necesario monitorear la presión arterial durante las 24 horas, lo que sí se recomienda si la hipertensión persiste después de 6 semanas.

¿Cuáles son las causas y asociaciones a tener en cuenta para evaluar la hipertensión en el posparto precoz?

La causa más común de HTPP en las primeras 6 semanas del puerperio es la persistencia de la hipertensión aparecida durante el embarazo—hipertensión gestacional, preeclampsia o, hipertensión crónica preexistente. El dolor, la ansiedad y los fármacos también pueden aumentar la presión arterial. La hipertensión puede presentarse en el primer momento del posparto y provocar preeclampsia, eclampsia o síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia).
 

Causas de hipertensión posparto

Período postnatal precoz (<6 semanas del posparto)
Hipertensión prenatal no resuelta:
preeclampsia, hipertensión gestacional,   hipertensión crónica durante el embarazo.

Medicamentos: Analgésicos no esteroides, derivados del ergot (como la ergometrina para la hemorragia posparto) o la efedrina.

Hipervolemia: Uso de grandes volúmenes de líquidos, por ej., pos anestesia regional.

Dolor: analgesia inadecuada.

Ansiedad: Puede mejorar con la repetición de la prueba.

Nueva aparición posparto de la preeclampsia: cefaleas, epigastralgia, alteraciones visuales, convulsiones.
Aumento fisiológico normal de la presión arterial: Solo hipertensión leve, por lo general en los días 3-6, causada por el desplazamiento intravascular del volumen extravascular asociado al embarazo;  se resuelve espontáneamente.

Hipertensión persistente o crónica (>6 semanas después del parto)
Diagnóstico o presencia de hipertensión <20 semanas de gestación; tratamiento antihipertensivo de larga duración del durante el embarazo; presión sistólica y diastólica máxima elevadas, índice de masa corporal elevado, preeclampsia pretérmino.

Hipertensión primaria: La hipertensión esencial se asocia con historia familiar de hipertensión arterial, índice de masa corporal elevado, >35 años, raza negra, bajo peso al nacer, preeclampsia o hipertensión; deben excluirse las causas de hipertensión secundarias.

Enfermedad renal crónica
Enfermedad renal crónica: Historia familiar de enfermedad renal, signos de enfermedad autoinmune (erupciones cutáneas, artritis, úlceras bucales); historia de:

-Infecciones recurrentes del tracto urinario en la infancia o enuresis primaria (nefropatía por reflujo).
-Trastornos de la micción, incluyendo el vaciado incompleto de la vejiga.
-Cálculos renales.
-Episodios de hematuria (nefropatía IgA).

Estenosis de la arteria renal: Posible soplo renal audible.

Tumores productores de renina.

Inducida por fármacos o fármacos relacionados:
Anticonceptivos orales, glucocorticoides, regaliz (imita al aldosteronismo primario), cocaína, otros fármacos ilícitos o agentes nefrotóxicos (incluyendo de venta libre como los anti-inflamatorios no esteroides y los inhibidores de la calcineurina).

Secundarios a trastornos endocrinos
Aldosteronismo primario (síndrome de Conn) y otros estados del exceso de mineralocorticoides: Historia de la mialgia, debilidad, cefaleas, hipopotasemia.

Síndrome de Cushing y otros estados de exceso de glucocorticoides: Historia de tratamiento con esteroides o ganancia rápida de peso; poliuria o polidipsia, cambios cutáneos (acné, adelgazamiento de la piel, telangiectasias).

Feocromocitoma: Historia de cefaleas episódicas, taquicardia y sudoración.

Enfermedad tiroidea o paratiroidea: signos y síntomas de hipertiroidismo, hipotiroidismo o hiperparatiroidismo (hipercalcemia).

Acromegalia: síndrome del túnel carpiano, sudoración, agrandamiento de los pies, las manos, la mandíbula, la lengua; debilidad muscular.

Tumores carcinoides: diarrea, sofocos, respiración sibilante, pérdida de peso.

Secundaria a trastornos neurológicos
Apnea del sueño: Historia de ronquidos y apnea episódica, índice de masa corporal elevado

Aumento de la presión intracraneana: Síntomas o signos de tumores intracerebrales

Lesión de la médula espinal: cuadriplejia, paraplejia, síndrome de Guillain-Barré

Coartación de la aorta: retardo del pulso radio-radial; radio-femoral; presión diferencial brazos

¿Con qué rapidez se debe resolver la hipertensión asociada al embarazo?

Varios estudios, principalmente retrospectivos, informan que en la mayoría de las mujeres la hipertensión se normaliza a los pocos días del parto (29-57% a los 3 días; 50-85% a los 7 días). La rapidez de la resolución y la prevalencia de la hipertensión persistente dependen del diagnóstico preexistente subyacente. La proporción de mujeres que sigue hipertensa a las 6-12 semanas del posparto depende de la población.

Las mujeres con hipertensión crónica previa, tratamiento antihipertensivo prolongado durante el embarazo, hipertensión sistólica y diastólica máximas más elevadas, mayor índice de masa corporal o recurrencia de la preeclampsia pretérmino tienen mayor posibilidad de tener hipertensión sostenida. Una de cada 5 mujeres con hipertensión durante el embarazo presentará hipertensión persistente (hipertensión crónica) y a los 2 años seguirá necesitando el tratamiento antihipertensivo.

¿Cómo se identifica  el comienzo de la hipertensión posparto?

Se desconoce cuál es la incidencia de HTPP de reciente comienzo pero se calcula que ocurre en el 0,3 al 28% de las mujeres. La mayoría de los estudios informa solamente los datos de las mujeres internadas por preeclampsia o por complicaciones hipertensivas, posiblemente porque las demás son tratadas en forma ambulatoria. La guía del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) sobre la atención sistemática del posparto, basada en la opinión de especialistas, recomienda registrar la presión arterial dentro de las 6 horas posteriores al parto en todas las mujeres normotensas sin complicaciones del embarazo. También recomienda registrar la presión arterial el quinto día del puerperio para identificar a las mujeres con una presentación tardía de la preeclampsia. No recomienda la determinación de la proteinuria inmediatamente después del parto debido a la presencia de loquios.

Se recomienda registrar la presión arterial dentro de las 6 horas posteriores al parto en todas las mujeres normotensas sin complicaciones del embarazo. También al quinto día del puerperio para identificar a las mujeres con una presentación tardía de la preeclampsia.

La guía NICE para el manejo de los trastornos hipertensivos en el embarazo recomienda que antes del alta se informe a todas las mujeres que pueden sufrir hipertensión, preeclampsia o eclampsia y se las instruye sobre los síntomas importantes (cefalea grave caracterizada  por su mayor frecuencia y la falta de respuesta a la analgesia convencional); trastornos visuales (visión borrosa, escotomas centelleantes, visión doble o moscas volantes; náuseas y vómitos; debilidad, disnea por edema pulmonar; edema súbito de la cara, manos y pies o, convulsiones, hasta 4 semanas del posparto).
Estudios de cohorte prospectivos no han identificado un patrón de los factores de riesgo  de la preeclampsia posparto y algunos de los síntomas descritos pueden superponerse a los problemas normales del posparto.

¿Cuál es la importancia de identificar a la hipertensión posparto?

El problema clínico inmediato más importante es identificar a las mujeres con hipertensión grave o preeclampsia posparto (o ambas), quienes están en riesgo de complicaciones que ponen en peligro la vida (hemorragia intracraneana, eclampsia o síndrome de vasoconstricción cerebral reversible). La Confidential Enquiry into Maternal Deaths, que se realiza cada 3 años, tiene como finalidad identificar la atención subóptima establecida para las mujeres con hipertensión en el embarazo, particularmente, en cuanto al tratamiento inadecuado de la hipertensión sistólica.

Un estudio multicéntrico reciente de mujeres con preeclampsia posparto realizado en EE. UU. informó que las mujeres pueden presentar esta afección 4 semanas después del parto, siendo la mayoría (66%) reinternadas por ese motivo. Tres estudios de cohorte prospectivos importantes realizados en el Reino Unido hallaron que 32-44% de los casos de eclampsia ocurren luego del parto. Se hace notar que la incidencia global de eclampsia en el Reino Unido ha disminuido, posiblemente debido a la introducción del sulfato de magnesio para la profilaxis de las mujeres en riesgo.

¿Cómo debe ser el manejo de las mujeres con hipertensión en el posparto precoz?

La revisión más reciente de Cochrane de 2005 sobre el manejo de la HTPP no halló datos suficientes de alta calidad sobre los que basarse para la emisión de normas a seguir. Sin embargo, se han publicado recomendaciones y opiniones especializadas basadas en datos limitados, incluyendo las guías de NICE para el manejo de la hipertensión en el embarazo.  Las mujeres con hipertensión en el embarazo muy marcada y aquellas con preeclampsia deben evitar los antiinflamatorios no esteroides porque se asocian con hipertensión, antagonizan a algunos fármacos antihipertensivos y exacerban o desarrollan deterioro renal.

 

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