Tratamiento de la hepaticoyeyunostomía en Y de Roux fallida

Introducción

La hepaticoyeyunostomía en Y de Roux (HYYR) es el tratamiento estándar para la mayoría de las lesiones de la vía biliar (LVB) post colecistectomía, con tasas de éxito clínico a largo plazo que alcanzan el 90% [1]. Algunos pacientes que fueron sometidos a HYYR por LVB experimentarán síntomas biliares incapacitantes, tales como ictericia o colangitis recurrente [2]. No obstante, además de la estenosis anastomótica, varios otros factores patogénicos – aislados o asociados – para la falla de la HYYR incluyen: cálculos, estenosis intrahepática y construcción técnica impropia de la rama de la Y de Roux. El tratamiento de esa compleja situación requiere un manejo cuidadoso y experto y la posibilidad de combinar técnicas quirúrgicas, radiológicas y endoscópicas. Pocos reportes han analizado específicamente los resultados de las reparaciones biliares fracasadas para las LVB post colecistectomía [2-6]. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados a corto y largo plazo de un abordaje multidisciplinario, en relación con el fracaso de la HYYR realizada después de una LVB post colecistectomía.

Pacientes y métodos

Entre enero de 1996 y marzo de 2008, 44 pacientes consecutivos fueron tratados en el Centre Hépato-Biliaire Paul Brousse Hospital, Assistance Publique des Hospitaux de Paris, Villejuif, Francia, por el fracaso de una HYYR realizada a causa de una LVB post colecistectomía. Ese grupo de pacientes comprendió 13 hombres (30%) y 31 mujeres (70%), con una edad media (± desvío estándar [DE]) de 51 ± 14 años (rango, 17-78). El abordaje para la colecistectomía fue laparoscópico en 35 pacientes (80%) y abierto en 9 pacientes (20%). El nivel de LVB fue evaluado de acuerdo con la clasificación de Bismuth; tipo 1 en 2 pacientes (5%), tipo 2 en 18 (41%), tipo 3 en 12 (27%), tipo 4 en 5 (11%) y tipo 5 en 7 (16%). El tiempo transcurrido entre la LVB y la reparación inicial (HYYR) tuvo una media de 6 días (rango, 0-703). La reparación inicial se realizó muy tempranamente (< 48 hs) en 9 pacientes (20%), tempranamente (< 45 días) en 22 (50%) y tardíamente (> 45 días) en 13 (30%). La LVB se produjo y la HYYR fue realizada en el mismo hospital en 34 pacientes (72%). Antes de ser derivada al Departamento en donde se desempeñan los autores de este trabajo, se efectuó una operación de revisión para la HYYR fallida en 10 pacientes (23%) e involucró una reparación de la hepaticoyeyunostomía en 3 pacientes, reparación de la rama en Y de Roux en 2 pacientes y dilatación percutánea de una estenosis en 5 pacientes. Esos 10 pacientes fueron derivados al Departamento quirúrgico debido a la persistencia de los síntomas biliares a pesar de esas operaciones de revisión.

Los pacientes fueron admitidos en el Departamento por colangitis recidivante en 40 de ellos (91%) y/o ictericia en 9 (20%). La colangitis recidivante fue definida como fiebre  38ºC o dolor episódico en el cuadrante superior derecho, sin causa identificable fuera del sistema hepatobiliar, ocurriendo un mínimo de 3 veces en el año precedente. Los síntomas biliares continuos o intermitentes se habían desarrollado dentro de un período medio de 4 meses (rango, 0-204) desde el procedimiento previo a la derivación. Un drenaje biliar externo estuvo presente en 7 pacientes (16%) y ningún paciente tenía una fístula biliar activa.

La colestasis había estado presente en todos los pacientes. No se presentaron alteraciones mayores en la coagulación y en la función renal (Tabla 1). La leucocitosis y la trombocitopenia estuvieron presentes en 3 (7%) y 1 (2%) pacientes, respectivamente.

• TABLA 1: Hallazgos séricos bioquímicos al momento de la derivación

Las evaluación vascular y del parénquima hepático (Tabla 2) fueron realizadas usando ecografía abdominal de rutina y tomografía computada del hígado con contraste endovenoso. Esas modalidades de imágenes revelaron atrofia hepática en 7 pacientes (16%) y evidencia de lesión en la arteria hepática (2 pacientes [4%]) o en su rama derecha (6 pacientes [14%]; total 8 pacientes [18%]). La atrofia hepática y la lesión vascular estuvieron ambas presentes en 2 pacientes.

• TABLA 2: Hallazgos radiológicos al momento de la derivación

Las investigaciones biliares fueron realizadas usando la colangiografía percutánea en 34 pacientes (77%) y/o colangiografía por resonancia magnética en 23 (52%). Esos procedimientos revelaron cálculos intrahepáticos en 18 pacientes (41%) y dilatación de la vía biliar en 11 (25%). El nivel de obstrucción fue sospechado como hiliar o suprahiliar en 39 pacientes (89%).

La estrategia de tratamiento fue definida en una reunión de equipo multidisciplinario, incluyendo cirujanos, radiólogos y hepatogastroenterólogos, durante un análisis caso por caso en el centro terciario en donde se desempeñan los autores, que ofrece diferentes abordajes multidisciplinarios para los desórdenes hepatobiliares (quirúrgico, endoscópico y radiológico intervencionista). La estrategia de tratamiento comprendió 2 tipos de terapéutica: cirugía de revisión, incluyendo revisión de la hepaticoyeyunostomía y/o hepatectomía, o un abordaje percutáneo incluyendo maniobras biliares y/o embolización de la vena porta. Esos tratamientos fueron realizados solos o en combinación y después de haberse definido las diferentes líneas terapéuticas en el mismo paciente.

La cirugía de revisión fue considerada en los pacientes con buen estado general, sin sepsis biliar no controlada y fue diseñado para efectuar una hepaticoyeyunostomía término-lateral amplia, mucosa a mucosa, sin tensión, sobre tejido sano y con una rama de la Y de Roux retrocólica de 70 cm de longitud. En los pacientes con una estenosis longitudinal extendiéndose a los conductos biliares intrahepáticos, asociada con atrofia del hígado, se realizó una hepatectomía con o sin revisión de la HYYR. Se consideró el abordaje percutáneo en los pacientes con: (1) marcado empeoramiento de su condición general o de la función hepática, o sepsis grave, todo lo que contraindicaba un procedimiento quirúrgico; (2) una contraindicación local a nivel del conducto biliar debida a una transformación cavernomatosa de la vena porta trombosada o después de numerosas intervenciones biliares previas; (3) una estenosis biliar intrahepática corta y aislada [7]. La embolización de la vena porta fue efectuada en los pacientes con una estenosis biliar intrahepática longitudinal aislada, en un intento por inducir atrofia parenquimatosa en la distribución de los conductos biliares afectados.

Técnicas de la cirugía de revisión
Una hepaticoyeyunostomía término-lateral amplia, mucosa a mucosa, sin tensión, sobre tejido sano y con una rama de la Y de Roux retrocólica de 70 cm de longitud, fue el objetivo en cada paciente. La exploración quirúrgica consistió en 3 etapas: verificación de la construcción errónea de la Y de Roux, exposición del área anastomótica con recolección de una muestra de bilis e investigación de la anatomía biliar y/o de las anomalías (cálculos, estenosis), usando una colangiografía intraoperatoria. Cuando fue factible, se realizó en los pacientes con dilatación de los conductos biliares intrahepáticos, una colangiografía preoperatoria transhepática seguida por un drenaje biliar transhepático. Intraoperatoriamente, ese drenaje fue muy útil para localizar el conducto biliar después de remover la HYYR y disecar la placa hiliar para exponer la confluencia biliar primaria y notablemente el conducto hepático izquierdo. Se usó una hepatotomía entre los segmentos 5 y 4, a través del lecho de la vesícula, para acceder a la confluencia biliar derecha secundaria. La magnificación visual fue de ayuda, cuando se la usó rutinariamente, para optimizar la disección biliar, el reconocimiento de la mucosa sana y las anastomosis. Esas anastomosis fueron efectuadas usando suturas interrumpidas no reabsorbibles de monofilamento 5/0 o 6/0, con los nudos atados sobre la superficie externa de la anastomosis. Un disector ultrasónico y pinzas de coagulación bipolar fueron usados rutinariamente durante toda hepatectomía.

Abordajes percutáneos
Todos los procedimientos percutáneos fueron llevados a cabo en la sala de operaciones bajo condiciones de asepsia completa, como la aplicable a cualquier procedimiento quirúrgico [7]. La sala de operaciones estaba equipada con un Ecógrafo Doppler (Aloka SSD 680, Aloka, Tokio, Japón) y un amplificador ligero (Diasonics 3800; Diasonics, Milpitas, CA). Los procedimientos fueron efectuados ya sea bajo anestesia local, neuroleptoanalgesia con premedicación, o anestesia general con intubación, si se esperada que el procedimiento tuviera una duración mayor. Las maniobras biliares consistieron en 3 etapas sucesivas: establecimiento de un acceso adecuado transhepático y/o transyeyunal [8] al tracto biliar, si no estaba presente; realización de la intervención requerida y obtención de un estudio contrastado para demostrar si el procedimiento fue exitoso. Cuando fue necesario, se aseguró un control endoscópico del procedimiento, usando un broncoscopio pediátrico (diámetro, 4 mm). Las estenosis fueron tratadas mediante dilatación con balón y los cálculos por extracción y/o litotripsia (Lithotron EL27, Walz Elektronik GMBH, Alemania). La embolización venosa portal fue realizada a través de un acceso transhepático.

Los datos de seguimiento fueron obtenidos mediante revisiones de los registros hospitalarios y ambulatorios. Todos los pacientes fueron vistos 1 mes después del egreso hospitalario y se les efectuó una tomografía computada y una evaluación bioquímica completa. A partir de eso fueron seguidos con ecografía hepática cada 4 meses durante el 1º año y cada 6 meses por 2 años y luego anualmente. La morbilidad postoperatoria fue evaluada de acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo [9]. El resultado clínico fue determinado de acuerdo con la clasificación de Terblanche [10]: grado I, sin síntomas biliares; grado II, síntomas transitorios y no actuales; grado III, síntomas biliares que requieren terapia médica y grado IV, síntomas biliares recurrentes, que requieren corrección o relacionados con la muerte. La clase IV de Terblanche constituyó un resultado pobre. Las clases I, II y III constituyeron un suceso clínico con resultados excelentes, buenos y moderados, respectivamente.

Resultados

La media (± DE) del seguimiento alejado fue de 40 ± 40 meses (rango, 2-153). Un paciente (2%) falleció como resultado de un suicidio, 44 meses después de la hepatectomía inicial. En 7 pacientes (16%), se requirieron ≥ 2 tratamientos, con un seguimiento alejado medio de 33 ± 36 meses (rango, 2-85). Al momento del último control se había alcanzado éxito clínico en 39 pacientes (89%): 34 pacientes (77%) estaba asintomáticos (Terblanche I-II) y 5 pacientes (11%) habían experimentado una mejora en sus síntomas (Terblanche III). El resultado global fue pobre (Terblanche IV) en 5 pacientes (11%). La primera línea de tratamiento consistió en la revisión de la cirugía primaria (cirugía de revisión de 1º línea) en 26 pacientes (59%) y un abordaje percutáneo (abordaje percutáneo de 1º línea) en 18 pacientes (41%).

Cirugía de revisión de 1º línea (n = 26 [59%]; Tabla 3).
Se encontró que la rama de la Y de Roux era corta (< 70 cm) en 12 pacientes (44%) y fue remodelada a una longitud de 70 cm. La cirugía de revisión incluyó la repetición de la hepaticoyeyunostomia en 23 pacientes (89%), involucrando más que un único conducto en 13 (54%; rango, 1-5). En 3 pacientes (11%) la cirugía de revisión fue subóptima porque fue imposible una anastomosis del conducto aislado del sector derecho (1 caso) o del conducto del segmento 4 (2 casos). Se colocaron drenajes a través de la hepaticoyeyunostomía en 4 pacientes (17%). Se colocó un acceso a la rama del yeyuno debajo de la pared abdominal, para permitir un acceso percutáneo subsecuente, en 3 pacientes (13%). Se efectuó hepatectomía en 4 pacientes (15%) incluyendo 2 hepatectomías derechas, 1 hepatectomía izquierda y 1 sección lateral izquierda.