Redimiendo el diagnóstico: oportunidad versus especificidad

Este profundo artículo propone estrategias para rescatar al proceso del diagnóstico psiquiátrico de las ruinas a las que lo han arrojado  tres décadas de torpes intentos de “operacionalización”. Proceso de pauperización inevitable cuando se intenta simplificar lo que no es simple. Convertir a la psicopatología en una suerte de Fast Food clínico, solo trajo pobres resultados a la investigación sobre las bases fisiopatológicas de los trastornos mentales (uno de sus objetivos principales)  y muchas críticas con respecto a su utilidad clínica y la transparencia académica en su confección; a esto se suman dudas sobre el negocio editorial subyacente, la contribución a la estigmatización, y cierta funcionalidad a los intereses de la industria farmacéutica.

La próxima aparición del DSM5 no pareciera levantar mucho la puntería. La falta de validación de las categorías diagnósticas incluidas no hace sino agravar el problema. Es bueno tener presente que el manual diagnóstico y estadístico, sobre todo a partir de la tercera edición, surge como la necesidad de generar una herramienta –pretendidamente ateórica- que unificara los criterios diagnósticos. Pero esto lo hace en un contexto , el de la psiquiatría americana,  de nula tradición clínico-fenomenológica(Andreasen, 2007). Las diversas categorías surgen por un proceso de consensuación de criterios, y no de datos empíricos epidemiológicos.  En el termino de unos pocos años se pasó de la negación del diagnóstico de la psiquiatría dinámica a la adquisición de fórmulas que permitieran hacerlo rápidamente. Esto no podía sino fallar, sobre todo a la hora de aportar fenotipos bien definidos para la investigación neurobiológica. 

Los autores del artículo son, en nuestra humilde opinión, dos de los investigadores más lúcidos de la psiquiatría moderna. Las grandes ideas siempre son sencillas. McGorry se dio cuenta primero que nadie que, si la esquizofrenia era una enfermedad del neurodesarrollo, entonces deberían existir indicadores premórbidos o precoces que señalen a las personas en riesgo y, por lo tanto deberíamos salir a buscarlos. Y así lo hizo, creando el programa de intervenciones precoces más ambicioso del que tengamos conocimiento(McGorry et al., 2009).  Van Os demostró con datos epidemiológicos que los fenómenos psicóticos se presentan en un gradiente de continuidad en la población general y ha provisto un modelo de alto valor heurístico para comprender la forma en la que interactúan los factores de riesgo ambientales y genéticos en las causas de  las psicosis(Van Os, Kenis, & Rutten, 2010).  

Las dificultades de la psiquiatría para hallar un adecuado correlato fisiopatológico a las categorías diagnósticas es uno de los factores que ha favorecido las críticas de grupos, en general alejados de la salud mental, que plantean que las enfermedades mentales son un invento de los psiquiatras, aprovechado y fogoneado por intereses ajenos a los de los pacientes. Apoyan sus asertos en fenómenos marginales: el abuso de ciertos diagnósticos en los niños, los efectos colaterales de los medicamentos, relatos terribles de los denominados “sobrevivientes”. Para sostener su discurso se apoyan en la zona gris de los fracasos terapéuticos y diagnósticos. Estas personas nunca toman en cuenta ni entrevistan a los millones de personas a los que la psiquiatría ayudó a lo largo de su historia. La idea de la locura como “construcción social” es uno de los desvaríos intelectuales más exitosos de la postmodernidad. Todos los que han escrito sobre ello o tenían su salud mental comprometida o su área primaria de trabajo era alejada de la clínica.

McGorry y Van Os señalan que el diagnóstico es una clasificación útil, un mecanismo rápido y eficaz para detectar personas que requieren cuidados o atención. Van Os ha desarrollado un concepto basado en el hallazgo de la existencia en la población de manifestaciones atenuadas de los trastornos mentales, los denominados “fenotipos extendidos”; estos nunca llegan a atravesar la barrera o “el filtro de cuidados en salud mental”, barrera determinada por la reducción de la competencia o la aparición del conflicto social y la búsqueda de ayuda (opcit).

En clínica médica  la utilidad de un diagnóstico es suficiente. Cuando encontramos el mecanismo fisiopatológico que subyace a ese diagnóstico, el mismo adquiere validez y se convierte en una entidad nosográfica.  Un pulso desigual e irregular me permite identificar una persona que requiere asistencia médica inmediata y un abordaje terapéutico especifico. Antes de que existiera el electrocardiograma y supiéramos que eso se correspondía con una fibrilación auricular,  ya sabíamos que esa persona tenía riesgo aumentado de tener un evento vásculo-cerebral mayor. La psiquiatría se encuentra en este punto: tenemos una serie de síndromes de los que sabemos a ciencia cierta que expresan una clara necesidad de cuidados, independientemente de que todavía no podamos dar cuenta de la base fisiopatológica exacta de los mismos. 

Los manuales diagnósticos no han representado un verdadero avance en el conocimiento de la clínica, la epidemiología y la neurobiología de las categorías diagnósticas. Estudios epidemiológicos de base sólida, ponen en jaque a las categorías del DSM, tal y como ha ocurrido con los resultados del estudio la Cohorte de Zúrich cuyos resultados no avalan los criterios del manual en lo referido al trastorno bipolar(Angst et al., 2011). 
 
Pero los autores del artículo no se quedan en un diagnóstico ominoso, sino que avanzan con una propuesta lúcida y fundamentada. Proponen una transformación. Como punto de partida abonan la idea de los síntomas como emergentes de la intensificación de experiencias subjetivas o conductas. Los avatares de la vida generan cambios frecuentes en nuestro ánimo y en la saliencia (entendida como el significado subjetivo de la vivencia). Si estos cambios se intensifican podrían conceptualizarse como “microfenotipos” que oscilarán, interactuarán en forma secuencial o concurrente y pueden madurar y estabilizarse como “macrofenotipos”  puros o híbridos.  Este abordaje dimensional permite identificar dimensiones psicopatológicas con facilidad, como la desregulación afectiva y la saliencia emocional –núcleos psicopatológicos de los trastornos anímicos y las experiencias psicóticas, respectivamente-.Este abordaje cumple la premisa de la utilidad. 

Proponen un cambio del paradigma clínico desde un formato categorial puro hacia un formato que denominaríamos “dimensional/categorial secuencial”. La identificación de los micro y macrofenotipos nos permitiría liberarnos de la prisión de categorías mal definidas, pero el concepto de síndrome sería un constructo fundamental a ser mantenido. Todos aquellos que nos formamos como psiquiatras antes de generalización del uso de los manuales diagnósticos, aprendimos primero a reconocer síntomas y luego síndromes. Los diagnósticos categoriales eran el resultado de un proceso y no de un simple punteo de síntomas. La revitalización del concepto de síndrome es un dato destacable en la propuesta de los autores.  

Persistencia y severidad son otras dimensiones de valor práctico, porque permiten determinar, en base al malestar o deterioro, la necesidad de cuidados, teniendo en cuenta que esto incluye el reconocimiento de la necesidad de cuidados por parte del paciente o alguien cercano. Consideran que esta aproximación es minimalista, porque no requiere de un diagnóstico específico inmediato, pero permite actuar.  Plantean la pregunta sobre si la nueva era de los cuidados primarios toleraría una zona gris en la cual la entrada y al salida podrían ser fluidas, posponiendo el debate sobre normalidad y anormalidad.  Vemos en esta postura pragmatismo clínico. Todos hemos visto pacientes en su adolescencia en los que descartábamos una evolución deteriorante que luego no se confirmó en la práctica. También lo contrario. 

La utilización de este formato dimensional/categorial secuencial plantea  los micro y macrofenotipos como la base para el reconocimiento de los períodos iniciales de los trastornos. Esto nos lleva al otro campo de incipiente desarrollo en psiquiatría, el estadiaje(Kapczinski et al., 2009). Las categorías clínicas mayores vigentes (esquizofrenia, depresión, trastorno bipolar, trastornos de personalidad) son los estadios avanzados descriptos entre los siglos XIX y XX, en la era pre ambulatoria de la psiquiatría, donde existía un claro sesgo de selección dado por la gravedad.