ITU enla infancia | 25 MAR 13

Seguimiento de infección urinaria en pediatría

Los autores describen el resultado clínico a largo plazo en una cohorte basada en una población de pacientes con historia de ITU en la infancia.
Autor/a: Dres. Annukka Hannula, Marja Perhomaa, Mika Venhola, Tytti Pokka, Marjo Renko, Matti Uhari Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(12):1117-1122.

La infección del tracto urinario (ITU) es común en la infancia, y aproximadamente el 8% de las niñas y el 2% de los niños han tenido una ITU sintomática a los 7 años. En las últimas 2 décadas, el manejo de los niños con ITU incluyó la realización de imágenes de rutina del tracto urinario por ecografía (ECO), cistouretrografía miccional (CUGM), y en algunos países, estudio con ácido dimercaptosuccínico para identificar anormalidades que podrían aumentar el riesgo de ITUs recurrentes o daño renal permanente en períodos posteriores de la vida.

La obstrucción del tracto urinario y la displasia renal congénita sin dudas pueden llevar al daño renal permanente, pero es controvertido el significado del reflujo vesicoureteral (RVU) y las cicatrices renales locales.

Los defectos  persistentes de captación de ácido dimercaptosuccínico, interpretados como cicatrices renales, se ven en aproximadamente el 15% de los niños estudiados después de una ITU, pero las consecuencias a largo plazo de estos defectos no son claras.

Los estudios más antiguos que evalúan las secuelas de la ITU en la infancia se basaron en series de pacientes muy seleccionados, y los pronósticos resultantes fueron bastante pesimistas. Un estudio sueco más reciente basado en población no mostró un deterioro significativo de la función renal en pacientes con historia de ITU en la infancia. Las cicatrices renales menores a moderadas, especialmente si son unilaterales, parecen ser insignificantes en el pronóstico a largo plazo de los niños con ITU, y la verdadera fracción etiológica de la ITU en la infancia como causa de enfermedad renal crónica es despreciable.

Los autores describen el resultado clínico a largo plazo en una cohorte basada en una población de pacientes con historia de ITU en la infancia.

Métodos

Pacientes
Entre el 1 de enero de 1993 y el 31 de diciembre de 2003, a 1185 niños de 0 a 14 años de edad (media [DE], 2,3 [2,5] años) con historia de ITU se les realizó una ECO renal y una CUGM en el Departamento de Pediatría de la Universidad de Oulu. Como los autores estaban interesados en el resultado de los niños sin displasia renal mayor y sin uropatía obstructiva, excluyeron 24 pacientes (2%) en los que se identificaron estas condiciones en la primer ECO. Se mantuvo un estudio de cohorte de 1161 pacientes (795 niñas y 366 niños).

El 82% se sometió a imágenes radiológicas luego de su primera ITU, mientras que el resto de los pacientes tuvo ITU recurrente. En la ITU índice, el 61% de los pacientes estuvieron febriles (temperatura >38°C). Se llevó a cabo una CUGM radiográfica (CUGMr) en 933 de los 1161 pacientes (80%) y una CUGM isotópica (CUGMi) en 217 pacientes (19%). En 11 casos se realizó tanto la CUGMr como la CUGMi.

Para obtener una muestra representativa y conveniente de pacientes con ITU en la infancia y diversas anomalías del tracto urinario, se clasificó a los pacientes en 4 subgrupos en base a los resultados de las primeras ECOs y al grado más alto de RVU: el grupo ECO-/RVU- comprendió a los pacientes con ECO normal y RVU grado 0 a II (n=875), el grupo con ECO-/RVU+ incluyó a los pacientes con ECO normal y RVU grado III a V (n=116), el grupo ECO+/RVU- incluyó a los pacientes con ECO anormal y RVU grado 0 a II (n=115), y el grupo ECO+/RVU+ incluyó a los pacientes con ECO anormal y RVU grado III a V (n=55).

Cincuenta pacientes seleccionados al azar en el grupo ECO-/RVU-, 50 en el grupo ECO-/RVU+, y 48 en el grupo ECO+/RVU- fueron invitados a una visita de seguimiento, al igual que los 55 pacientes del grupo ECO+/RVU+ porque los autores querían evaluar a fondo los resultados de los pacientes con un pronóstico potencialmente más desfavorable. Como los pacientes en el grupo ECO-/RVU- se mostraron reacios a participar, los autores seleccionaron al azar e invitaron a otros 25 pacientes de este grupo (es decir, 75 pacientes en total).

Las investigaciones de seguimiento se llevaron a cabo en los años 2009 y 2010. Todos los pacientes, o los padres de los pacientes de 15 años o menores, fueron contactados primero por carta y luego por teléfono. Se obtuvo consentimiento informado de todos los pacientes participantes o de sus padres. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Ostrobothnia del Distrito Norte.

De los 228 pacientes seleccionados, 193 (85%) participaron en el estudio de seguimiento, que comprendió 120 niños que asistieron a la clínica y 73 que fueron entrevistados por teléfono. La mayoría de los pacientes (168 de 193 [87%]) tenían imágenes radiológicas tras su primera ITU, y el 76% de los pacientes tuvieron fiebre en la primera ITU. Entre los 193 pacientes, 115 (60%) fueron diagnosticados y tratados por ITU en el Departamento de Pediatría, mientras que 78 (40%) fueron tratados en forma ambulatoria.

La media (DE) del tiempo de seguimiento fue de 11,1 (3,2) años (rango: 5,9-17,3 años). La media (DE) de edad al seguimiento fue de 13 (3,9) años (rango: 6-25,2 años) y 19 pacientes (10%) eran mayores de 18 años. Una mujer había quedado embarazada sin complicaciones. De los 35 pacientes no participantes, uno murió en un accidente vehicular, 26 no pudieron ser contactados por teléfono, y 8 fueron contactados pero se negaron a participar.

Se había realizado una CUGM de control en 93 de los 193 pacientes participantes (48%) durante el seguimiento temprano. Los 91 pacientes con RVU grado III a V en la CUGM primaria (grupos con ECO-/RVU+ y ECO+/RVU+) tenían una CUGM de control, y se realizó un promedio de 3 CUGMs (rango, 1-7 CUGMs) por paciente. Se hicieron múltiples CUGMs sobre todo en los pacientes tratados quirúrgicamente para evaluar los resultados de los procedimientos quirúrgicos.

Se realizó cirugía del tracto urinario en 42 de los 193 pacientes (22%) durante la infancia, y 41 de los 91 pacientes (45%) con RVU grado III a V se sometieron a cirugía antirreflujo. Se halló que el reflujo vesicoureteral resolvió (grado II o menos) en 81 de los 91 pacientes (89%) en la última CUGM, incluyendo a 44 de los 50 pacientes (88%) sin tratamiento activo para el RVU y a 37 de los 41 pacientes (90%) luego de la cirugía antirreflujo. Una niña en el grupo ECO+/RVU+ tenía pielopielostomía debido a un uréter ectópico.

Investigaciones de seguimiento
A los pacientes que acudieron a la clínica se les pidió que completaran un cuestionario sobre recurrencias de ITU, uso y duración de la profilaxis antibiótica, salud general, medicación, detalles de embarazo y antecedentes familiares de hipertensión. La entrevista telefónica se basó en las mismas preguntas del cuestionario. Los datos de cualquier cirugía antirreflujo y los últimos resultados de ECO y CUGM fueron recuperados de las historias clínicas de todos los pacientes seleccionados.

La presión arterial (PA) se midió 3 veces en el brazo derecho después de 15 minutos en posición sentada, y se calcularon los valores medios para los 120 pacientes que acudieron a la clínica. Se utilizaron las mediciones recientes de PA en 55 pacientes entrevistados por teléfono.

Se obtuvieron muestras de sangre para la medición de la concentración sérica de cistatina C (CisC) en miligramos por litro, y se calculó la tasa de filtrado glomerular (TFG) utilizando la ecuación publicada por Filler y Lepage: TFG=91,62 × (1/CisC). Los análisis de orina incluyeron tira reactiva, cultivo bacteriano, y el cociente albúmina-creatinina. Se realizó ecografía a 118 pacientes que acudieron a la clínica. Además, se utilizaron los resultados de la ECO anterior en 32 pacientes entrevistados, ya que no habían tenido recurrencias de ITU desde el último control ecográfico.

Definiciones
Los hallazgos ecográficos primarios se consideraron anormales en los casos que mostraron hidronefrosis o un uréter dilatado, defecto del parénquima, duplicación del sistema, agenesia renal, retraso del crecimiento de los riñones, o ureterocele. Un diámetro anteroposterior de la pelvis renal mayor a 10 mm se interpretó como hidronefrosis. Una reducción en el espesor del parénquima renal y posible deformación de los cálices correspondientes fue interpretada como un defecto del parénquima renal, y el defecto se consideró como daño renal nuevo si se observó sólo en la ECO de control.

El retraso del crecimiento renal se definió como un tamaño renal longitudinal menor a -2 DE de la longitud renal media de acuerdo con la altura del paciente. El reflujo vesicoureteral detectado en la CUGMr se clasificó como grados I a V, mientras que el detectado en la CUGMi se calificó de la siguiente forma: grado I, reflujo mínimo detectable; grado II, reflujo claramente visible que no aumenta durante la micción o sólo se observa durante la micción; grado III, reflujo que aumenta durante la micción; y grado IV, reflujo que aumenta constantemente durante el llenado de la vejiga con o sin aumento, pero que no disminuye durante la micción. Los pacientes con RVU bilateral fueron asignados al grado más severo.

Los autores consideraron los grados I y II de la CUGMi como correspondientes a los grados I y II de la CUGMr y los grados considerados III a IV de la CUGMi correspondientes a los grados III a V de la CUGMr. La talla se expresó en puntajes Z obtenidos a partir de las tablas de crecimiento finlandesas. Se utilizaron rangos estándar basados en la edad pediátrica para la concentración sérica de CisC y la relación albúmina-creatinina urinaria. Se consideró como normal  una TFG estimada de 90 ml/min/1,73 m2 o mayor.

Análisis estadístico
Los datos se analizaron utilizando Estadística PASW versión 19 (IBM) y StatsDirect versión 2.7.2 (StatsDirect Ltd). En las comparaciones por parejas, se utilizó el test del binomio de desviación normal estándar para las variables categóricas y la prueba t para las variables continuas. Debido a que la prevalencia de RVU fue mayor en los niños más pequeños, los autores evaluaron la influencia del RVU grado III a V en el riesgo de recurrencia de ITU por separado en niños menores de 2 años y niños de 2 años o mayores. Se utilizó la prueba de χ2 de Pearson para las variables categóricas y se utilizó un análisis de varianza de Tukey para las variables continuas cuando se compararon los 4 grupos de estudio.

Resultados

Profilaxis antibiótica y recurrencias de ITU
De los 193 pacientes participantes, 103 recibieron profilaxis antibiótica, incluyendo 89 (86%) por RVU grado III a V. En total, 75 pacientes (39%) tuvieron una ITU recurrente, y 35 de estos pacientes (47%) habían estado febriles durante al menos 1 recurrencia de ITU.

La recurrencia de la ITU se produjo con una frecuencia significativamente mayor en los pacientes con RVU grado III a V que en los pacientes con RVU grado II o menor (50 de 91 pacientes [55%] frente a 25 de 102 pacientes [25%], respectivamente; diferencia, 30%; IC95%, 17%-43%; P <0,001).

 

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