Neumonía aguda y sistema cardiovascular

Función renal y equilibrio de líquidos y sodio

La neumonía es una causa bien conocida del síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. El aumento de la vasopresina sérica inducido por la neumonía, con deterioro de la excreción renal de agua ocurre aún en pacientes euvolémicos con natremia normal y en ausencia de enfermedad clínica manifiesta del corazón, hígado, riñones o pulmonar crónica.

Al ingreso al hospital, tanto la hiponatremia extrema como la cantidad de copeptina (fragmento terminal C del precursor de vasopresina, que indica la producción de vasopresina) son predictores importantes de la gravedad y mortalidad de los pacientes con NAC.

Los pulmones son un sitio importante de expresión de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Durante la neumonía, la actividad de la ECA disminuye transitoriamente pero la magnitud del cambio no predice mayor gravedad o mala evolución de la enfermedad, aun considerando las variaciones provenientes del polimorfismo genético de la inserción/deleción de la ECA. Sin embargo, no se ha caracterizado la actividad específica de la aldosterona en la neumonía aguda.

Durante la internación hospitalaria, el 34% de los pacientes con neumonía desarrolla lesión renal aguda asociada a mayor mortalidad en el corto plazo. Aunque en algunos pacientes la retención de sodio y agua provocada por la disfunción renal probablemente contribuya a la aparición de la insuficiencia cardíaca o al empeoramiento de una insuficiencia cardíaca ya existente, esta posibilidad no ha sido investigada hasta el momento.

Mecanismos fisiopatológicos de las complicaciones cardíacas en pacientes con neumonía

Sobre la base de los conocimientos actuales, los autores proponen el siguiente modelo fisiopatológico para explicar las complicaciones en pacientes con neumonía.

Insuficiencia cardíaca de reciente comienzo o empeorada

Son varios los mecanismos que pueden contribuir a la disfunción miocárdica.

• Los mediadores inflamatorios circulantes (citocinas y/o endotoxinas) o la infección directa de los miocitos con los organismos causantes de la neumonía, o ambos, pueden conducir a la lesión miocárdica no isquémica.

• También puede producirse isquemia miocárdica aguda secundaria a los síndromes coronarios agudos, o isquemia por demanda.

• Los trastornos transitorios de la función endotelial y del tono vascular, dependientes de la respuesta sistémica a la infección, pueden aumentar la poscarga ventricular izquierda a través del aumento de la resistencia vascular periférica (por ej., resistencia vascular sistémica) o de las reflexiones de la onda de pulso de las arterias medianas y grandes (componente pulsátil de la poscarga del ventrículo izquierdo).

• La respuesta inflamatoria sistémica a la neumonía puede también provocar una lesión renal aguda y la alteración del metabolismo del sodio y del agua, resultando en la sobrecarga de volumen. Este efecto puede ser exacerbado por la administración de antibióticos u otros fármacos con un elevado contenido de sodio, o la infusión de grandes volúmenes de líquidos. Los pacientes con una función cardiaca basal deteriorada son especialmente sensibles a esos efectos.

• Las arritmias cardíacas también pueden desencadenar una insuficiencia cardíaca o empeorar una ya existente, interfiriendo con la sincronización efectiva del ciclo cardíaco y con la contracción coordinada de los miocitos.

Isquemia o infarto de miocardio

La neumonía provoca una alteración del intercambio gaseoso en los alvéolos del parénquima pulmonar inflamado y de la relación ventilación-perfusión, lo que puede llevar a la hipoxemia. La respuesta sistémica a la neumonía también aumenta la actividad simpática, causando taquicardia sinusal, la que no solo aumenta los requerimientos miocárdicos de oxígeno sino que también acorta el período diastólico durante cual que ocurre la perfusión coronaria. El resultado neto es un descenso del suministro de oxígeno a la demanda metabólica del miocardio, lo que a su vez puede conducir a la isquemia por demanda, especialmente si hay una enfermedad arterial coronaria preexistente. Las consecuencias metabólicas de las taquiarritmias cardíacas y de la hiperactividad simpática compensatoria de la insuficiencia cardíaca pueden facilitar este efecto.

La respuesta inflamatoria sistémica a la neumonía también aumenta la actividad inflamatoria en las placas ateroscleróticas coronarias, tornándolas inestables y propensas a la ruptura. Esta misma respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por la neumonía causa disfunción endotelial y aumenta la actividad procoagulante de la sangre, lo que favorece la formación de un trombo oclusivo sobre la placa coronaria rota. La disfunción endotelial también modifica el tono vascular coronario (por ej., vasoconstricción), contribuyendo a la isquemia y al infarto de miocardio.

Arritmias cardíacas de reciente comienzo o empeoradas

En los pacientes con neumonía pueden aparecer arritmias o empeorar las ya existentes como resultado de la lesión miocárdica o pericárdica, o de ambas, Por causas isquémicas (síndromes coronarios agudos, isquemia por demanda o ambos) y no isquémicas (infecciones bacterianas o virales directas, con o sin mecanismos inflamatorios sistémicos) las arritmias cardíacas también pueden provocar cambios en las propiedades eléctricas de los miocitos, inducidos por la tensión parietal y por la hiperactividad simpática que se registra en la insuficiencia cardíaca. Algunos antibióticos, como los macrólidos y las fluoroquinolonas, también tienen potencial arritmógeno.

Efectos de los fármacos cardiovasculares en la evolución de la neumonía

Aspirina
Un gran estudio retrospectivo de cohorte (n = 1.007) de pacientes con neumonía no seleccionados admitidos en el hospital mostró una reducción de la mortalidad a corto plazo no estadísticamente significativa (37% en los pacientes tratados con aspirina). Mientras que en un estudio pequeño (n = 127) de ancianos con NAC grave se comprobó una asociación significativa entre el uso de fármacos antiplaquetarios (84% con aspirina en dosis baja) y la menor necesidad de cuidados intensivos y de los días de internación.

Solamente un estudio prospectivo, ciego, controlado, ha evaluado el efecto de la aspirina en pacientes con neumonía neumocócica. Sin embargo, este estudio fue demasiado débil para mostrar una diferencia significativa en esa población relativamente joven (67 pacientes, 54% de los cuales eran <40 años). No se han realizado estudios aleatorizados importantes que investiguen el efecto potencial de la aspirina en los pacientes con neumonía.

Estatinas
Aunque las consideraciones teóricas y los resultados de numerosos estudios de observación indican que las estatinas podrían afectar la evolución de la neumonía por sus efectos antiinflamatorios pleiotrópicos, todavía no se han hecho estudios prospectivos específicamente destinados a esta cuestión. Sin embargo, un metaanálisis reciente de estudios de observación retrospectivos estimó que en el grupo de pacientes que estaba recibiendo estatinas al contraer la neumonía hubo una reducción global del 47% de la mortalidad relacionada con la neumonía.

Aunque algunos investigadores han cuestionado si el sesgo no reconocido asociado con un denominado efecto del usuario saludable podría haber contribuido a estos resultados, también se informó un efecto beneficioso de las estatinas en los estudios que utilizaron el análisis de la concordancia de propensión, aquellos en los cuales los investigadores compararon en sus cohortes el efecto de las estatinas con el de otros medicamentos cardiovasculares, o en los que analizaron las poblaciones en las cuales activa y uniformemente se enfatizó el uso de estatinas, de las cuales había una amplia disponibilidad.

El valor del tratamiento continuado con estatinas durante la fase aguda de la NAC tampoco está definido. Un gran estudio retrospectivo indicó que esta estrategia podría solo ser beneficiosa para los pacientes con una neumonía de menor gravedad que no requiere internación en UTI, en quienes la continuidad de dicho tratamiento se asoció con una reducción de la mortalidad intrahospitalaria del 21%. No se han hecho estudios que hayan evaluado el beneficio potencial de las estatinas para reducir la incidencia de complicaciones cardíacas en los pacientes con neumonía.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y bloqueantes de los receptores de angiotensina II
Los resultados de estudios de observación que evaluaron el efecto del uso previo de inhibidores de la ECA (IECA) sobre la evolución de los pacientes con NAC son conflictivos. Aunque algunos investigadores reportaron un aumento de la supervivencia de esos pacientes, otros no hallaron el mismo efecto, pero comprobaron un riesgo mayor de lesión renal aguda durante el curso de la infección.

Esos resultados conflictivos estarían explicados por las diferencias en las características farmacológicas de los IECA lipofílicos e hidrofílicos; los mismos resultados conflictivos también han sido hallados en los usuarios de bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA II). No hay estudios aleatorizados sobre el efecto de los IECA o los BRA II en los pacientes con neumonía aguda.