Escala Boston Bowel Praparation Scale | 15 ABR 13

Estudio comparativo de tres preparaciones para colonoscopía

La calidad de la preparación tiene mejores resultados cuando ésta se inicia 7 horas antes y finaliza dentro de las 4 horas previas al procedimiento.
Autor/a: Dres. Eduardo Coghlan, Luis Laferrere, Horacio Ayunta, María Lourdes Posadas Acta Gastroenterol Latinoam 2012;42:186-192
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

La efectividad diagnóstica y terapéutica de la colonoscopía dependen de la calidad de la preparación colónica.1 La incapacidad de obtener una adecuada preparación puede prolongar los tiempos del procedimiento, aumentar las complicaciones, elevar las tasas de lesiones no encontradas y acortar los intervalos entre estudios.2-4 El grupo de tareas sobre calidad en endoscopía de la Asociación Americana de Endoscopía Gastrointestinal (ASGE) y el Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) sugiere que los informes de las colonoscopías incluyan una referencia al grado de calidad de la preparación colónica.5

La mayoría de los estudios comparativos entredistintas preparaciones para colonoscopía utilizan escalas no validadas con términos como “excelente”, “buena”, “regular” y “mala”, que carecen de una definición estandarizada. La escala de Boston (Boston Bowel Preparation Scale: BBPS) es una herramienta validada, confiable y simple para calificar la preparación colónica durante la colonoscopía. La misma tiene una fuerte confiabilidad intra e inter-observador y su utilización prospectiva ha demostrado una asociación significativa con resultados clínicos tales como las tasas de detección de pólipos, las recomendaciones para repetir procedimientos y los tiempos de inserción y retiro del colonoscopio.6,7

El objetivo de este trabajo prospectivo, no aleatorizado y realizado en dos centros argentinos de tercer nivel, es comparar tres preparaciones colónicas (cuatro litros de polietilenglicol (PEG), fosfatos sódicos, y dos litros de PEG + cuatro comprimidos de bisacodilo), calificando la calidad de la preparación mediante la utilización de la BBPS. Además, queremos evaluar si existe una relación entre la calidad de la limpieza colónica y los horarios de la colonoscopía y la preparación.

Materiales y métodos
 La BBPS, con un puntaje que va de 0 a 9, es el resultado de la suma de las calificaciones de tres segmentos colónicos evaluados por separado (colon derecho, transverso e izquierdo) indicando el grado de visualización de la mucosa colónica. Cada segmento recibe una calificación de 0 a 3 de acuerdo a la cantidad de restos que se hallen y cuánto de la mucosa es evaluable. Dicha calificación se realiza en la fase de retirada y luego de haber realizado maniobras de lavado como la irrigación y aspiración.

 Luego de pedir autorización a los autores del trabajo original de la BBPS, revisar los videos instructivos y realizar una validación interna se comenzó a enrolar pacientes. La validación interna que consistió en la evaluación y puntuación de 3 videos editados arrojó los siguientes resultados: EC y AN 15 puntos (4-6-5), GDS y JT 16 puntos (4-6-6), y HA y LL 17 puntos (4-7-6).

Criterios de inclusión
 - Pacientes con colonoscopías para pesquisa de cáncer de colon.

Criterios de exclusión
- Pacientes con diarrea crónica.
- Pacientes con sangrados digestivos.
- Pacientes con alteraciones del ritmo evacuatorio.
- Pacientes con diverticulosis.
- Pacientes que concurren a control post-resección de pólipos.
 - Pacientes con antecedentes de cirugía colónica.

El estudio fue llevado a cabo en dos centros terciarios por 6 médicos gastroenterólogos endoscopistas entre los meses de abril a octubre de 2010. El método utilizado para la preparación fue consensuado entre los pacientes y sus respectivos médicos y a pesar de no ser un estudio aleatorizado, las cifras de cada grupo permitieron el análisis estadístico. Se enrolaron 374 pacientes sometidos a colonoscopías para pesquisa de cáncer de colon. Éstos habrían recibido una de tres preparaciones colónicas: 1) solución isoosmótica de 4 litros con 18 mEq/l de PEG 3350 (Tractoclin®, polvo para reconstituir, Quesada Farmacéutica SA; 2) fosfato monosódico monohidrato 43,2 g - fosfato disódico heptahidrato 16,2 g (Colonil ®, solución oral, Quesada Farmacéutica SA; o 3) solución isosmótica de 2 litros con 31,3 mEq/l de PEG 3350 + 4 comprimidos de bisacodilo 5 mg (TractoDuo®, polvo para solución oral + comprimidos recubiertos, Quesada Farmacéutica SA). Aquellos pacientes con colonoscopías programadas para horarios de la tarde (después de las 14 horas) se prepararon con dosis fraccionadas de PEG (2 litros la tarde previa y 2 litros la misma mañana de la colonoscopía) o fosfatos sódicos (un frasco de 45 ml a las 20 horas del día anterior y otro a las 8 horas del mismo día del estudio). Salvo contadas excepciones que recibieron dosis fraccionadas, la mayoría de los pacientes con estudios matutinos se preparó con dosis plenas de laxantes la tarde-noche anterior.

Se completaron en fichas individuales los datos demográficos de cada paciente, el operador, el tipo de preparación, el horario del procedimiento, la hora de la última toma del laxante, la puntuación total y por sectores de la limpieza colónica según los parámetros de la BBPS, el tiempo de retiro del endoscopio y la cantidad de pólipos encontrados.

Análisis estadístico
Se presentaron los datos continuos como media con su desvío estándar o mediana con su rango intercuartil, según distribución. Se expresaron los datos categóricos con sus porcentajes y frecuencia absolutos. Se compararon los datos categóricos con la prueba de chi cuadrado y los datos continuos con pruebas no paramétricas para comparación de mediana. Se utilizó la prueba de Kruskal Wallis para comparaciones múltiples. Se consideró estadísticamente significativo un valor de P menor de 0,05. Se utilizó el software estadístico SPSS, versión 17.

Resultados
Se enrolaron 374 pacientes (200 mujeres y 174 hombres) con una media de edad de 53,9 años (rango 24 a 79 años). Ciento dieciséis pacientes fueron preparados con PEG, 212 con fosfatos sódicos y 46 con bisacodilo + PEG 2 l (Figura 1). Ciento setenta y un procedimientos fueron realizados por la mañana y 203 por la tarde (Figura 2).

Figura 1. Distribución de las preparaciones colónicas.



Figura 2. Distribución de los horarios de los procedimientos.

La Tabla 1 detalla la cantidad de procedimientos realizados por cada profesional, así como la cantidad y porcentaje de colonoscopías con presencia de pólipos. Todos los endoscopistas, salvo uno, registraron tiempos de retiro del endoscopio mayores de 6 minutos y la totalidad tuvo una tasa de detección de pólipos superior al 19% de sus colonoscopías. Merece un comentario aparte el operador número 3, quien presenta una tasa de detección de pólipos llamativamente elevada (65%). Dicho endoscopista acostumbra realizar las colonoscopías con la colaboración de otro médico gastroenterólogo como asistente para manejar el endoscopio y, junto al operador número 5 (tasa de detección de pólipos del 50%), solo cuentan con un pequeño número de colonoscopías incluidas que podrían justificar un sesgo por el tamaño de su muestra.
 

En cuanto a los resultados comparativos entre las distintas preparaciones notamos diferencias estadísticamente significativas en favor de los preparado con 4 litros de PEG con un score medio de 7, mientras que aquellos preparados con fosfatos de sodio y bisacodilo presentaron una media de 6 puntos (P < 0,001). Presentaron pólipos 40% de las colonoscopías preparadas con PEG, 26% de las preparadas con fosfatos sódicos, y 22% de las preparadas con bisacodilo (P = 0,01) (Tabla 2).


Cuando realizamos un análisis de nuestros resultados comparando los distintos turnos de endoscopía (mañana y tarde), hallamos una diferencia estadísticamente significativa a favor de aquellos procedimientos realizados en turnos de la tarde, con scores de 7, con respecto a los realizados en turnos matutinos, con scores de 6 (P < 0,001). En el turno tarde no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las distintas preparaciones para los scores (P = 0,12) o para el hallazgo de pólipos (P = 0,13). En el turno mañana, los pacientes preparados con PEG tuvieron mejores scores (media de 6 puntos) en comparación con aquellos que utilizaron fosfatos (media de 5 puntos) o bisacodilo (media de 6 puntos) (P = 0,001), pero no hubo diferencias notorias entre los grupos en cuanto al hallazgo de pólipos (Tabla 3).

Finalmente, notamos también una clara relación temporal entre la toma de los purgantes y el horario del estudio. Cuanto menor es la brecha temporal entre la última toma de la preparación y el horario de la colonoscopía, mejor la puntuación de BBPS. A medida que corren las horas y se prolonga dicho intervalo empeora la calidad de la limpieza colónica con scores más bajos. Como se observa en la Figura 3, salvo los pocos procedimientos matutinos que recibieron una dosis de laxante la misma mañana del estudio (intervalo muy corto), los estudios de la tarde estuvieron mejor preparados.

 

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