La colonoscopía es superior a la neostigmina en el tratamiento del síndrome de Ogilvie

Introducción

El síndrome de Ogilvie (también conocido como pseudo-obstrucción colónica aguda) se caracteriza por una gran dilatación colónica, manifestada más frecuentemente en el ciego y hemicolon derecho, en ausencia de una obstrucción anatómica. Fue descrito por primera vez en 1948 [1]. El 95% de los casos está asociado con enfermedades subyacentes y es más común en pacientes > 60 años de edad [2]. El trauma, sepsis, cirugías, condiciones obstétricas y enfermedad neurológica [2-5], así como también muchas drogas (por ej., opiáceos, quimioterapia) [6,7] han sido vinculados con el síndrome de Ogilvie. El examen abdominal frecuentemente revela un abdomen timpánico severamente distendido en ausencia de signos peritoneales. De hecho, la presencia de signos peritoneales sugiere a menudo isquemia colónica y/o perforación inminente y dicta la necesidad de una cirugía de emergencia. El reconocimiento y tratamiento a tiempo del síndrome de Ogilvie es el factor más importante para definir el pronóstico de esa enfermedad. Las intervenciones disponibles para la pseudo-obstrucción colónica aguda incluyen descompresión farmacológica (inhibidores de la acetilcolinesterasa) y colónica.

La descompresión farmacológica con neostigmina es considerada por muchos como la primera línea de terapia para el síndrome de Ogilvie, con estudios que citan tasas de éxito desde el 60% a >94% [8-10], después de la administración inicial y cerca de un 11% de recidiva [11]. Los oponentes argumentan que la colonoscopía puede ser >90% efectiva, aunque la recidiva de la distensión colónica puede ser tan alta como de un 40% [1], pero señalan la respuesta clínica global. Los estudios han sugerido que los pacientes en los que fracasa la descompresión colonoscópica requerirán eventualmente cirugía, pero la repetición de la colonoscopía para la descompresión del Ogilvie es un lugar común [12,13]. Este estudio fue realizado para comparar la efectividad de la neostigmina y de la descompresión colonoscópica en el tratamiento del síndrome de Ogilvie.

Métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de los registros de los pacientes de un centro médico terciario, desde el año 2000 al 2011. Los pacientes con síndrome de Ogilvie fueron identificados sobre la base de los diagnósticos encontrados y los registros de administración de neostigmina. El número de tratamientos, éxito clínico (definido como pobre, aceptable o bueno, sobre la base de parámetros clínicos y radiológicos), cambio del diámetro cecal (evaluado por 2 cirujanos) y complicaciones de cada tratamiento, fueron consignados.

Toda la recolección de datos fue aprobada por el comité de revisión institucional del Carolinas Medical Center.

Los registros médicos de los pacientes con diagnóstico de síndrome de Ogilvie en el centro médico terciario de derivación fueron revisados desde 2004 hasta 2011. Los pacientes que habían tenido una resolución espontánea de la pseudo-obstrucción colónica fueron excluidos. El tratamiento brindado a cada paciente fue seleccionado sobre la base de la preferencia y experiencia del profesional. La decisión de proceder con alguna intervención se hizo sobre la base del cuadro clínico global del paciente más que sobre un criterio radiográfico específico. Se registró cada tratamiento administrado al paciente, incluyendo los detalles de la intervención y de las complicaciones, si las hubo.

Si fueron administradas dosis múltiples de neostigmina durante el mismo período monitoreado, se las computó como 1 dosis y la dosis total de administración fue registrada. La dosis total osciló entre 0,5 y 4 mg. Se efectuó la corrección de cualquier desbalance de fluidos y electrolitos antes de la administración del tratamiento definitivo para cada paciente durante la estadía hospitalaria. El resultado del tratamiento fue evaluado como respuesta clínica (sobre una escala ordinal como pobre, aceptable o bueno), respuesta radiográfica como el cambio del diámetro cecal en la radiografía de abdomen y si el tratamiento fue finalmente exitoso (resolución del síndrome de Ogilvie vs requerimiento de intervenciones adicionales vs perforación requiriendo cirugía). La respuesta clínica fue denominada buena si el paciente tenía resolución de la distensión abdominal con pasaje de gases y heces. La respuesta fue denominada aceptable si había una mejora pero no una resolución completa de la distensión abdominal. Una ausencia de mejoría en el examen físico sin resolución de la obstipación fue considerada como una respuesta pobre. Las placas radiográficas fueron revisadas por cirujanos que eran ciegos sobre qué tipo de intervención ocasionaba el cambio radiográfico. El éxito de la neostigmina vs la colonoscopía fue comparado luego en todos los pacientes, tomando en cuenta el contexto de la intervención (por ej., si era una intervención única o repetida y si estaba precedida por otras intervenciones).

Análisis estadístico
Todos los datos fueron recolectados en una base de datos centralizada y analizados usando el programa SAS versión 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Las mediciones continuas fueron comparadas usando pruebas de t y el análisis de varianza con corrección de diferencia mínima de Fisher para comparaciones múltiples. Las comparaciones apareadas fueron usadas para la evaluación de los cambios radiográficos. Las frecuencias del evento y los resultados fueron comparados utilizando la prueba exacta de Fisher. Los cambios clínicos después de la intervención y otras escalas ordinales fueron analizados utilizando las pruebas rank-sum de Wilcoxon, la de Wilcoxon para pares coincidentes y la de Kruskal-Wallis. Los modelos multivariado lineal y de regresión logística fueron usados para el control de los factores de confusión. Se usó un umbral de significación de P < 0,05.

Resultados

Se identificó un total de 100 pacientes, de los que 20 habían tenido una resolución espontánea sin ninguna intervención. Siete pacientes desarrollaron perforaciones colónicas, requiriendo cirugía de emergencia, 3 de ellos antes de cualquier intervención. Globalmente, 23 pacientes no recibieron ni colonoscopía ni neostigmina. De los 77 pacientes que tuvieron una intervención, 46 tuvieron 1 colonoscopía, 6 tuvieron 2 colonoscopías, 22 tuvieron una administración de neostigmina, 14 tuvieron 2 dosis y 8 pacientes tuvieron múltiples dosis.

Datos demográficos
La edad del paciente (media ± desvío estándar) fue de 60,7 ± 1,9 años, el 85% fueron hombres y el índice de masa corporal medio fue de 30 ± 9 kg/m2. Los datos demográficos y comorbilidades se listan en la Tabla 1. Las razones para la admisión incluyeron exacerbación de enfermedad médica (44,3%), politraumatismo (36,7%), cirugía electiva (12,7%) y patología de la médula espinal (6,3%). La media del tiempo de diagnóstico fue de 7,8 días y la media del tiempo entre el diagnóstico y la primera intervención fue de 0,45 días. Se efectuó un total de 143 intervenciones. Veintitrés pacientes recibieron una dosis única de neostigmina, mientras que 24 recibieron dosis múltiples; 46 tuvieron una colonoscopía y 6 fueron sometidos a 2 procedimientos.

• TABLA 1: Características de los pacientes

Resultados del tratamiento
La colonoscopía fue significativamente más exitosa que la neostigmina (definido como sin requerimiento terapéutico ulterior), tanto después de 1 intervención (75% vs 35,5%; P = 0,0002) como después de 2 intervenciones (84,6% vs 55,6%; P = 0,0031). Asimismo, una única colonoscopía fue más efectiva que 1 ó 2 administraciones de neostigmina (75% vs 55,6%; P = 0,044) (Tabla 2). La respuesta clínica (pobre, aceptable, o buena) fue significativamente mejor después de la colonoscopía que de la neostigmina, tanto con 1 como 2 intervenciones (P = 0,0028 y P = 0,00079, respectivamente) (Tabla 3). El diámetro cecal disminuyó después de cada intervención (primera vez; Fig. 1), pero significativamente más después de la colonoscopía que de la neostigmina (desde 10,2 ± 0,5 cm hasta 7,1 ± 0,4 cm vs desde 10,5 ± 0,5 cm hasta 8,8 ± 0,5 cm; P = 0,026 [análisis de varianza de mediciones repetidas]). Las intervenciones repetidas demostraron un cambio radiológico similar (P > 0,90). El número de administraciones de neostigmina antes de la colonoscopía no afectó su éxito.

• TABLA 2: Éxito de la colonoscopía versus la neostigmina

• TABLA 3: Respuesta clínica a la colonoscopía versus neostigmina

 FIGURA 1: Radiografía abdominal antes (izquierda) y después (derecha) de la administración de neostigmina. El diámetro cecal fue medido sobre las radiografías, antes y después de la intervención. El cambio en el diámetro cecal fue usado como una medición radiográfica de la eficacia de cada modalidad de tratamiento

Factores que afectaron el resultado
Hubo 3 perforaciones (3,8%) después de las intervenciones (1 después de colonoscopía y 2 después de neostigmina) y 4 perforaciones espontáneas. La dosis de neostigmina (0,4-0,5 mg) no afectó el cambio del diámetro cecal (P = 0,41) o la respuesta clínica (P = 0,31). No hubo relación entre el diámetro cecal basal y la respuesta al tratamiento. La tasa de respuesta no fue afectada por la secuencia de las intervenciones. Los pacientes que respondieron a la neostigmina versus colonoscopía fueron similares en términos de edad, género, índice de masa corporal, 24 comorbilidades registradas (excepto hiperlipidemia), duración de la estadía hospitalaria o en la unidad de cuidados intensivos (UCI), diámetro cecal inicial y colocación previa de sonda nasogástrica o rectal (P > 0,05 para los parámetros).