Miocardiopatía chagásica y cardiodesfibrilador implantable

Introducción

Los datos sobre la eficacia de los desfibriladores cardioversores implantables (DCI) en el tratamiento de la miocardiopatía chagásica (MCCH) son contradictorios. Las tasas de mortalidad anual registradas varían entre 5.5% y 16.6%. El mayor valor es superior a las tasas de mortalidad comunicadas en estudios de pacientes con taquicardia ventricular (TV) sostenida tratados con fármacos antiarrítmicos.

El objetivo de la presente investigación fue evaluar la eficacia de los DCI en una cohorte de pacientes con MCCH mediante un seguimiento a largo plazo y analizar el valor predictivo de las diferentes variables.

Métodos

El presente fue un estudio retrospectivo basado en el seguimiento de una cohorte de pacientes con MCCH y DCI colocado para la prevención secundaria de muerte súbita cardíaca. Los criterios de exclusión fueron la edad menor de 18 años, presentar bloqueo aurículo ventricular avanzado o contar con un marcapasos o aparato de resincronización cardíaca en el momento de la implantación del DCI.

Se registraron datos de numerosos factores potenciales de riesgo, como la edad, el sexo, la clase funcional según la New York Heart Association (NYHA), la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y otros parámetros ecocardiográficos, tener antecedentes de síncope, el uso de fármacos (amiodarona, beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA]), el porcentaje de estimulación acumulada en el ventrículo derecho y el uso apropiado e inapropiado de la terapia de shock. La ablación por radiofrecuencia se realizó según el cuadro clínico.

La programación del DCI incluyó la estimulación antitaquicardia en combinación con tratamientos de shock de baja energía para la fibrilación ventricular (FV). El tratamiento con shocks fue considerado inapropiado cuando se lo aplicó a la taquicardia supraventricular, al ruido, a la sobredetección de miopotenciales o al conteo doble de ondas R. La decisión de activar el tratamiento con marcapasos quedó a discreción de cada médico del centro ambulatorio donde se realizó el estudio. El seguimiento promedio fue de 45 ± 32 meses e incluyó 3 evaluaciones anuales.

El criterio principal de valoración fue la muerte por cualquier causa. Las circunstancias de las defunciones fueron revisadas y categorizadas de acuerdo con causas cardíacas y no cardíacas.

La supervivencia fue evaluada con el método de regresión de Cox con ajustes según covariables independientes. Se realizaron comparaciones mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox.

Resultados

La cohorte de estudio incluyó 116 pacientes (73 hombres; edades entre 18 y 79 años [promedio de 54 ± 10.7 años]). El 82.7% presentó clase funcional, según la NYHA, de I o II. La FEVI promedio fue de 42.4 ± 15.7%. El 77.6% recibía una dosis diaria de 400 mg de amiodarona (mediana; rango entre 100 mg y 600 mg) y el 32.8% utilizaba beta bloqueantes.

Durante el seguimiento se produjeron 31 muertes (26.7%) que resultaron en una tasa anual de mortalidad de 7.1%. Las variables potenciales de confusión aplicables a los modelos de riesgos proporcionales de Cox (aquellos asociados con la mortalidad en análisis univariados, p < 0.05) fueron la clase funcional según la NYHA, el uso de amiodarona, la FEVI, el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo, el diámetro auricular izquierdo, la TV no sostenida, la tasa de estimulación acumulada al ventrículo derecho y el número de shocks empleados de manera apropiada.

El pronóstico fue adverso para los pacientes con clase funcional III según la NYHA (hazard ratio [HR]: 3.09; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1.37-6.96, p = 0.0064). La FEVI fue un predictor de mejor supervivencia (HR: 0.972; IC: 0.94-0.99, p = 0.0442). La presencia de una tasa baja de estimulación acumulada al ventrículo derecho (< 40%) también fue un predictor de mejor supervivencia (HR: 0.23; IC: 0.11-0.49, p = 0.0001).

Se registraron 750 episodios de TV o FV en 58 pacientes (50%). En 18 enfermos se administraron shocks de manera inapropiada (15.5%; 3.6 por persona). Las causas de esto fueron fibrilación auricular (n = 8 sujetos), ruido (n = 8), sobredetección de miopotenciales (n = 1) y conteo doble de la onda R (n = 1). Diecisiete participantes fueron sometidos a ablación por radiofrecuencia.

La insuficiencia de la válvula mitral y el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo fueron las variables de confusión aplicables a los modelos de regresión multivariada de Cox empleados al analizar los shocks realizados de manera apropiada. El diámetro diastólico del ventrículo izquierdo resultó ser un predictor independiente de este criterio de valoración (HR: 1.032; IC: 1.004-1.060; p = 0.025).