Bajo peso al nacer y riesgo de enfermedades cardiovasculares maternas

Introducción

Las madres que dan a luz a lactantes de bajo peso al nacer tienen mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (ECV) más adelante en su vida. El peso al nacer depende de la edad gestacional (EG) y del crecimiento fetal. En la actualidad, el parto prematuro es la causa más común de bajo peso al nacer en los países desarrollados. En estudios anteriores se ha sugerido que tanto las madres como los recién nacidos prematuros y los lactantes pequeños para la EG (PEG) se encuentran en mayor riesgo de presentar ECV. Sin embargo, aún no se sabe si el riesgo materno de ECV aumenta con la gravedad de la prematuridad o con la restricción del crecimiento fetal; y si existe una interacción entre la EG y el crecimiento fetal con el riesgo materno de ECV. Además, la mayoría de los estudios previos no han podido demostrar la posible influencia de las características maternas (por ejemplo, el tabaquismo) y las complicaciones en el embarazo (por ejemplo, las enfermedades hipertensivas), factores que se asocian con la restricción del crecimiento fetal, el parto prematuro y los riesgos maternos de ECV a largo plazo.

Los autores de este trabajo realizaron un estudio para investigar la hipótesis de que los riesgos maternos de ECV aumentan con la gravedad de la prematuridad y la restricción del crecimiento fetal.

Métodos

Este estudio incluyó información sobre 923.686 mujeres suecas y sus primeros partos simples entre 1983 y 2005. Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para estudiar las asociaciones entre la duración de la gestación, el crecimiento fetal, y la hospitalización materna o muerte por ECV (enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca). Los modelos ajustados con variables múltiples representaron el año de nacimiento, ingresos económicos, educación, país de nacimiento, tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión y preeclampsia.

Resultados

El tiempo de seguimiento promedio fue de 11.8 años, que contribuyen a 10.500.000 personas-año en situación de riesgo. Durante este período, 3 568 mujeres desarrollaron un primer evento cardiovascular (enfermedad coronaria, n = 937; evento cerebrovascular, n = 2372; e insuficiencia cardíaca, n = 259). La tasa de incidencia ajustada fue de 0.34 casos / 1 000 personas-año en situación de riesgo.

En comparación con las mujeres que tuvieron un parto a término, las mujeres con un parto prematuro tuvieron un mayor riesgo de hospitalización o muerte por ECV más adelante en su vida, incluso después de ajustar los valores por posibles factores de confusión, como la preeclampsia y el tabaquismo. El riesgo fue un 39% mayor en mujeres con partos relativamente prematuros y fue más del doble en las mujeres con partos muy prematuros (28 a 32 semanas) y extremadamente prematuros (menos de 28 semanas).

En comparación con las mujeres que dieron a luz a un lactante con peso normal al nacer para la EG, las mujeres que dieron a luz a un lactante muy PEG tuvieron un riesgo 83% mayor de desarrollar ECV en el modelo multivariado. Cuando se ajustó el modelo por el tabaquismo, el aumento en el riesgo fue del 60%. Sin embargo, dar a luz a un lactante moderadamente pequeño o grande para su EG no influyó en el riesgo de ECV.

Se observó una interacción significativa y multiplicativa entre la EG y el peso al nacer para la EG con el riesgo materno de hospitalización o muerte por ECV (p < 0.001). En los análisis de los efectos conjuntos del parto prematuro y el crecimiento fetal, hubo una fuerte asociación entre el parto prematuro, PEG y el riesgo de ECV. En cada estrato de peso al nacer para la EG, las tasas de incidencia de las ECV generalmente aumentaron a medida que disminuyó la EG. Dentro de cada estrato de la EG, las madres de los lactantes muy PEG tuvieron mayores riesgos de ECV en comparación con las madres de lactantes que no eran PEG o que eran moderadamente PEG. Durante el período de seguimiento, en comparación con las mujeres que dieron a luz a término a un neonato que no era PEG, las mujeres que dieron a luz a un neonato muy PEG y muy prematuro tuvieron un riesgo tres veces mayor de padecer ECV. En los análisis secundarios, restringidos a las mujeres con datos de índice de masa corporal (IMC) previos al embarazo, los riesgos de ECV no se vieron modificados luego de los ajustes por este índice.

Los riesgos de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares también se analizaron por separado. En comparación con las mujeres que dieron a luz a un neonato no PEG nacido a término, las madres de los prematuros o muy prematuros tenían riesgo de cardiopatía coronaria casi cuatro veces mayor. El riesgo de eventos cerebrovasculares se duplicó en las madres que dieron a luz a neonatos que no eran PEG, pero que eran muy prematuros o extremadamente prematuros, y se triplicó en las madres de los lactantes PEG.

Discusión

En este estudio nacional de registro a gran escala, los autores mostraron que hay una asociación inversa entre la gravedad del parto prematuro y el subsiguiente riesgo materno de hospitalización o muerte por ECV.

Asimismo, se observó una interacción multiplicativa entre la EG y el peso al nacer para la EG, con un mayor aumento del riesgo en las mujeres que dieron a luz lactantes muy PEG, que nacieron muy prematuros o extremadamente prematuros. La restricción del crecimiento en los partos a término también estuvo asociada con un mayor riesgo materno de ECV, lo que coincide con estudios previos.

El parto prematuro se asocia positivamente con la morbilidad y mortalidad materna por causas cardiovasculares, y se ha sugerido que el nacimiento prematuro y las ECV comparten antecedentes comunes. Las posibles causas de un parto prematuro espontáneo son las infecciones y la inflamación, que implican citoquinas proinflamatorias, la cascada de prostaglandinas y las metaloproteinasas de matriz. Los marcadores bioquímicos de inflamación se correlacionan con el riesgo de ruptura de la placa y con la disfunción endotelial, y, por lo tanto, con el riesgo de ECV y también con el riesgo de un parto prematuro.

Durante el embarazo, el sistema cardiovascular materno sufre cambios hemodinámicos para facilitar la circulación de la placenta con el fin de garantizar el oxígeno para el feto y el suministro de nutrientes. Las mujeres en riesgo de padecer ECV pueden tener un deterioro en la capacidad de adaptarse a este desafío hemodinámico y estar en mayor riesgo de disfunción placentaria (la causa más común de retardo del crecimiento intrauterino y muerte fetal). Incluso, en los embarazos normales, el peso al nacer se correlaciona con los marcadores maternales de riesgo de ECV, como la rigidez arterial y la disfunción endotelial.

Uno de los principales factores subyacentes al nacimiento prematuro y a la restricción del crecimiento es la preeclampsia materna, presente en aproximadamente el 25% de los nacimientos prematuros y en el 3% de todos los nacimientos. Se sabe que el riesgo de ECV es mayor en las mujeres expuestas a la preeclampsia temprana que en las mujeres con un diagnóstico tardío. En muchos nacimientos prematuros espontáneos y en algunos embarazos complicados por la restricción del crecimiento intrauterino, hay alteraciones vasculares placentarias similares a las observadas en la preeclampsia. Por lo tanto, esta condición podría ser la punta del iceberg de los defectos subclínicos en la placentación, que se caracterizan por la disfunción endotelial y la inflamación sistémica, relacionadas con el parto prematuro, la restricción del crecimiento intrauterino, la muerte fetal y el riesgo materno de ECV.

Los investigadores sostienen que las fortalezas de este estudio incluyen el tamaño de la muestra, los datos recogidos de forma prospectiva y el seguimiento de la morbilidad y la mortalidad por ECV en los registros a nivel nacional. También, la inclusión de las mujeres que dan a luz en todo el rango de EG (de 22 semanas en adelante), así como los niños nacidos muertos, y la posibilidad de ajustar los análisis por tabaquismo y por factores de confusión socioeconómicos y médicos, se suman a los puntos destacables de este estudio.

Las limitaciones incluyen la falta de datos de otras fuentes. Debido a que la atención hospitalaria es un requisito previo para la mayoría de los diagnósticos de ECV, los autores no pueden descartar que la inclusión de los casos más leves de ECV diagnosticada durante la atención primaria hayan atenuado las diferencias obtenidas en los riesgos de ECV. Otra limitación es que los autores no estudiaron las características de nacimiento en relación con el riesgo paterno de ECV, lo que permitiría evaluar los factores de riesgos compartidos y los efectos genéticos paternos.

Si bien el presente estudio pudo adaptarse a un gran número de factores de confusión, el potencial de confusión residual por factores ambientales no pudo ser eliminado. A modo de ejemplo, los autores no contaban con información sobre la ingesta nutricional. Las dietas ricas en energía, sacarosa y grasas poliinsaturadas se asocian con riesgo de preeclampsia y ECV. En los análisis secundarios, los autores ajustaron los resultados según el IMC materno previo al embarazo y observaron que los riesgos maternos de las ECV no se atenuaron. Sin embargo, los autores no pueden excluir que la dieta y el estilo de vida sean un factor de confusión para la asociación entre el nacimiento prematuro o el crecimiento fetal y el riesgo materno de ECV.

En este estudio, la incidencia de partos prematuro fue solo del 6%, lo que representa un valor bajo desde una perspectiva internacional. Los autores desconocen si los resultados son extrapolables a otros contextos donde el parto prematuro es más frecuente y la EG se distribuye de manera diferente.