Sellado de perforaciones por desgaste en la furca

Los accidentes operatorios en la practica dental son muy variados y tienen diversas causas, algunas de ellas, desafortunadamente, estan relacionadas con la falta de experiencia o pericia de los clinicos al realizar los tratamientos, entre estos accidentes la perforacion de las piezas dentales es especialmente grave cuando se realizan procedimientos endodonticos; antes de la aparicion del mineral trioxido agregado (MTA) estos casos estaban condenados en su gran mayoria a la extraccion.

Se ha establecido una correlacion entre las caracteristicas de una perforacion con el pronostico, entre estas encontramos el sitio de la perforacion, su tamano, el tiempo de evolucion y el grado de contaminacion tambien se ha considerado para determinar el pronostico, la posibilidad de restaurar la pieza afectada.

Respecto al instrumento con el cual se provoca la perforacion, se han mencionado principalmente las fresas de alta velocidad y las limas endodonticas como las mas importantes, pero tambien se han presentado casos de perforaciones radiculares con el uso de fresas de baja velocidad del tipo Gattes Glidden.

Las caracteristicas de las perforaciones antes mencionadas han dado lugar al establecimiento de diferentes clasificaciones, se han mencionado las perforaciones en la furca y las radiculares que corresponden a una clasificacion por el lugar dondese ubican; otra clasificacion corresponde al tamano de la perforacion, se consideran chicas las de menos de 2 mm de diametro y grandes las que exceden este valor.

Aqui proponemos una clasificacion relacionada con la forma de la perforacion: asi, tenemos en primer lugar las perforaciones por penetracion, donde la lesion es generalmente causada por una lima endodontica o una fresa de alta velocidad; al aplicarse un exceso de presion vertical, el instrumento penetra en la dentina fuera del trayecto del conducto radicular generando una perforacion en forma de tubo con un diametro equivalente al instrumento utilizado, este tipo de perforacion, cuando es ocasionada por una fresa de alta velocidad, generalmente es visible en una radiografia, excepto cuando se ubica con una direccion hacia vestibular o palatino, ya que la imagen se superpone a la raiz dental; este tipo de perforaciones, cuando son tratadas con MTA, solo requieren generalmente que el trayecto sea obliterado con este material. Algunos autores recomiendan la colocacion previa de una matriz que generalmente es hidroxido de calcio para evitar que el MTA se extruya hacia el tejido periodontal.

Se han observado casos en que estas perforaciones son ocasionadas al momento de realizar la preparacion para colocar un poste intrarradicular. Cuando se emplean fresas de alta velocidad para este procedimiento, algunas de estas lesiones son ignoradas o no detectadas por el clinico, quien realiza la reconstruccion cementando el poste, mismo que sobrepasa la estructura radicular; en estos casos, una opcion es retirar el poste con un equipo de ultrasonido, recortar la porcion excedente del poste, verificar radiograficamente que la nueva longitud del poste sea la correcta, colocar MTA en cantidad adecuada en el interior del conducto y utilizar el poste a manera de condensador, para que el MTA cubra exactamente el sitio de la perforacion; una vez fraguado el MTA, se procede a recementar el poste.
 
En segundo lugar encontramos las perforaciones por desgaste, en este tipo de lesiones la causa, al igual que con el tipo anterior, puede ser el uso fresas de alta velocidad y fresas de baja velocidad del tipo Gattes Glidden o Peezo. La forma de la lesion es irregular y su tamano variable, pueden ubicarse en la furca, en una pared de la camara pulpar o intrarradiculares. Podemos considerar en algunos casos que, en principio, el mecanismo de formacion de la lesion es una penetracion, sin embargo, al seguir ejerciendo presion en forma lateral, la lesion se deforma e incrementa su tamano. Esto es comun en la zona de la furca cuando al tratar de localizar la entrada de algun conducto, se provoca un desgaste excesivo en el piso de la camara pulpar que se comunica al periodonto, dando origen a una hemorragia que puede confundirse con sangrado de origen pulpar; esto sucede generalmente en los molares que presentan una camara pulpar estrecha y con presencia de calcificaciones.

Las perforaciones por desgaste son mas evidentes en las raices de dientes multirradiculares, cuando al introducir una fresa Gattes Glidden, o cualquier otro instrumento rotatorio, se provoca un desgaste excesivo sobre una de las paredes, generalmente hacia la zona de riesgo anatomico. Estas perforaciones, por tener una ubicacion lateral respecto al eje del conducto radicular, generan una especie de “ventana” que para poder ser sellada requiere que, en la mayoria de los casos, el conducto tenga que ser obturado por lo menos hasta el sitio de la perforacion con MTA, lo cual presenta un inconveniente cuando la raiz afectada es necesaria para la colocacion de un poste intrarradicular.

Una forma de solucionar esto es visualizar el interior del conducto con un microscopio clinico y ubicar el sitio de la perforacion; con este equipo es posible, en algunos casos, observar que el tejido periodontal presenta movimientos concordantes con el latido cardiaco, asi como el sitio exacto y volumen sanguineo en caso de presentarse una hemorragia; el microscopio nos permite lograr una obturacion inicial de la porcion apical radicular con la tecnica lateral, sin tocar el tejido periodontal expuesto, evitando asi la generacion concurrente de estas microhemorragias; esta obturacion inicial con gutapercha se recomienda hasta 2 mm del borde inferior de la perforacion; posteriormente, se obtura el conducto con MTA cubriendo todo el sitio de la perforacion. Antes de que el material frague se puede remodelar el trayecto del conducto, dejando espacio para la impresion del poste intrarradicular. Para esto se emplea una punta de gutapercha de calibre adecuado y se adosa el MTA a las paredes del conducto para asegurar el sellado adecuado; en algunos casos es posible utilizar el MTA como agente cementante cuando se colocan postes prefabricados.