Introducción

Los trastornos de ansiedad son las enfermedades psiquiátricas más prevalentes, representan cerca del 13% de las anomalías detectadas en las consultas psiquiátricas ambulatorias. Dentro de este grupo, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por preocupación excesiva e incontrolable, a menudo irracional y desproporcionada, sobre temas cotidianos. Además de los síntomas psicológicos y psiquiátricos, los pacientes también presentan síntomas somáticos de ansiedad, que por lo general persisten de 5 a 10 años antes arribar al diagnóstico de TAG y recibir el tratamiento adecuado. El funcionamiento de las personas con TAG se ve afectado en forma sustancial, por lo que estos sujetos suelen tener menor calidad de vida y menor grado de interacción social que los pacientes con problemas de salud más graves. La naturaleza crónica del TAG y el círculo vicioso de sus manifestaciones médicas y psiquiátricas hacen que la persona presente deterioro considerable, lo cual resulta en el incremento del uso de los recursos de salud. Por lo tanto, la carga de esta enfermedad es importante tanto para el individuo como para el sistema de salud.

Las benzodiazepinas han demostrado ser útiles para brindar alivio rápido y a corto plazo de los síntomas somáticos del TAG, y a menudo se utilizan para ayudar a aliviar la ansiedad asociada con el inicio de la terapia antidepresiva.

Sin embargo, en muchos países estos agentes están restringidos para un uso a corto plazo debido a su potencial para generar dependencia. Además, muchos pacientes tratados con benzodiazepinas no logran un alivio sintomático significativo.

Las estrategias terapéuticas que pueden emplearse a largo plazo implican el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRN) y la pregabalina, un modulador de los canales de calcio.

El objetivo del presente estudio fue investigar la eficiencia relativa de la pregabalina en comparación con la de los ISRS y los ISRN en pacientes ambulatorios con TAG, refractarios a las benzodiazepinas, con esquemas terapéuticos acordes con la práctica médica vigente en los centros de salud mental de España.

Métodos

Para llevar a cabo este análisis de rentabilidad se extrajeron datos de un estudio de 6 meses de duración que evaluó la precisión de los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) para el diagnóstico de TAG según la evolución clínica de los pacientes, la utilización de recursos y los costos correspondientes.

El mencionado estudio fue un ensayo epidemiológico, multicéntrico, de observación, prospectivo, llevado a cabo en clínicas psiquiátricas ambulatorias españolas entre 2007 y 2008. Los participantes fueron 282 hombres y mujeres mayores de 18 años con diagnóstico de TAG, refractarios al tratamiento con benzodiazepinas y que nunca habían sido tratados con pregabalina hasta ese momento.

Se consideraron refractarias a las benzodiazepinas las personas que presentaban síntomas persistentes o respuestas subóptimas a la medicación, un puntaje basal > 16 en la Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) y un puntaje inicial > 3 en la escala Clinical Global Impression-Severity (CGI-S) después de un ciclo de tratamiento con cualquier benzodiazepina en dosis estándar, sola o en combinación con otras drogas, durante por lo menos 6 meses. Además, los investigadores evaluaron la percepción subjetiva del estado de salud en relación con la calidad de vida mediante el cuestionario EQ-5D, el uso de los recursos de salud y los costos relacionados.

Un análisis de rentabilidad es un examen comparativo que tiene el propósito de estimar la relación entre el gasto relativo de una intervención relacionada con la salud (costo) y los resultados que produce (eficacia). La rentabilidad se expresa en general como un cociente incremental (ICER [incremental cost-effectiveness ratio]) que relaciona la diferencia entre los costos y los beneficios de 2 intervenciones de salud. El valor umbral (el valor que se está dispuesto a pagar) suele establecerse mediante de medidas políticas. En España, en general se considera rentable un ICER < 30 000 euros por cada año de vida ajustado por calidad (AVAC) ganado.
Para llevar a cabo este análisis post hoc de rentabilidad se identificaron dos grupos entre los pacientes del ensayo original; uno estuvo compuesto por los sujetos tratados con pregabalina desde la visita basal (como monoterapia o como complemento de un tratamiento con benzodiazepinas ya establecido) y el otro por aquellos que recibieron ISRS o ISRN. Los ISRS/ISRN utilizados fueron la paroxetina, la sertralina, la fluoxetina, el citalopram, el escitalopram, la mirtazapina, la duloxetina y la venlafaxina.

El costo de cada rama de tratamiento se calculó como la suma de los precios de los recursos utilizados (médicos y no médicos), sin tener en cuenta otros gastos indirectos, tales como la pérdida de la productividad laboral del paciente o del familiar cuidador. El valor calculado se expresó como ICER. La eficacia de los tratamientos se determinó mediante las escalas HAM-A y CGI-S y el cálculo de los AVAC ganados.

Resultados

El grupo de ISRS/ISRN estuvo con formado por 125 pacientes que recibieron alguno de los fármacos mencionados, solo o en combinación con otras drogas que ya utilizaban antes de ingresar al estudio. El 29.6% de estos pacientes utilizó concomitantemente lorazepam, el 24.8% alprazolam, el 10.4% clonazepam, el diazepam 9.6%, y el 8.0%, otras benzodiazepinas. El grupo que utilizó pregabalina estuvo compuesto por 157 pacientes que fueron tratados con dosis flexibles de pregabalina (dosis promedio: 163 mg/día), en monoterapia o como complemento de un tratamiento preexistente al inicio del estudio. Además de la pregabalina, el 16.5% de los pacientes recibió en forma concomitante alprazolam, el 15.2% lorazepam, el 14.0% mirtazapina y el 12.1%, diazepam.

Las características clínicas de los participantes, evaluadas al inicio del estudio, mostraron diferencias estadísticamente significativas. El puntaje promedio en la escala CGI-S fue mayor en el grupo tratado con pregabalina (4.2 frente a 3.9, p = 0.024), mientras que el puntaje promedio en el cuestionario EQ-5D fue menor para este grupo (0.4760 frente a 0.5533, p = 0.042), lo que significó que los pacientes incluidos en el grupo de pregabalina comenzaron el ensayo con síntomas más graves que los del grupo de ISRS/ISRN. Además, al inicio del estudio, el grupo asignado a pregabalina había sido tratado con un número de antidepresivos significativamente mayor que el grupo de ISRS/ISRN (22.3% frente a 6.4%, p < 0.001).

En comparación con el uso de ISRS/ISRN, la pregabalina mostró mayores ganancias en AVAC a los 6 meses de tratamiento (0.1086 frente a 0.0967, p = 0.334) tras ajustar los resultados por sexo, edad, comorbilidades y valores basales. Por otra parte, el porcentaje de pacientes que respondieron a la medicación (es decir, que lograron una reducción > 50% en la escala HAM-A) hacia el final del ensayo también fue numéricamente mayor en el grupo tratado con pregabalina (71.5% frente a 64.3%, odds ratio: 1.5 [intervalo de confianza: 0.9 a 2.7], p = 0.271), aunque no se observaron diferencias significativas en el porcentaje de sujetos que al final del estudio no tenía síntomas de ansiedad.

Los costos totales por prestaciones de salud fueron numéricamente mayores en el grupo que utilizó pregabalina en comparación con el grupo de ISRS/ISRN (1 014 euros frente a 846 euros, p = 0.166). Esta diferencia se debió principalmente a los honorarios por consultas médicas y al costo de los medicamentos.

El ICER probabilístico de la pregabalina sobre los ISRS/ISRN en los costos totales de salud fue de 25 304 euros por AVAC ganado. En cuanto a los costos de los medicamentos solamente, el ICER probabilístico fue de 25 454 euros por AVAC ganado.

Discusión

Los expertos que realizaron este trabajo quisieron estimar la rentabilidad del tratamiento del TAG con pregabalina o ISRS/ISRN en pacientes refractarios a las benzodiazepinas. En esta población se determinó que el uso de pregabalina costaría alrededor de 112 euros más por paciente que si se emplearan ISRS/ISRN, en un período de 6 meses. Sin embargo, este costo adicional se acompañaría de mejores resultados en términos de una mayor respuesta clínica y una calidad de vida mucho mejor, de acuerdo con los AVAC ganados. El aumento estimado de los gastos sería de 25 304 euros por AVAC ganado, por lo que la intervención sería rentable dentro del contexto de salud utilizado. Esto indica que el tratamiento con pregabalina es rentable en comparación con el uso de ISRS/ISRN para el tratamiento de los pacientes ambulatorios con TAG refractarios a las benzodiazepinas en la mayoría de las situaciones clínicas.

Este estudio tiene varios puntos fuertes. En principio, es el primer análisis en considerar todas las perspectivas mencionadas y utilizar una muestra representativa de 282 pacientes, además de representar los resultados que estos tratamientos brindarían en la práctica diaria en un período de 6 meses. En términos de costo, este análisis fue completo, ya que incluyó los costos del tratamiento farmacológico y no farmacológico y de todas las visitas médicas y las internaciones.

Sin embargo, no pueden dejar de mencionarse algunas limitaciones. El tamaño de la muestra de participantes pudo considerarse pequeño, lo que significa que el estudio pudo limitarse en términos de garantizar que existan las diferencias de eficacia detectadas entre los grupos de tratamiento. Por otra parte, todos los pacientes incluidos en este análisis eran refractarios a las benzodiazepinas, por lo que el análisis de rentabilidad se centró en este tipo de casos, sin incluir otros pacientes con TAG. Otra posible limitación fue el hecho de que esta evaluación no incluyó los costos indirectos derivados de la pérdida de productividad, que podrían ser importantes para los pacientes con TAG.

En conclusión, la pregabalina es una droga rentable en comparación con los ISRS/ISRN para el tratamiento de los pacientes ambulatorios con TAG refractarios a las benzodiazepinas. En este estudio, a pesar de que los individuos que recibieron pregabalina se encontraban más gravemente afectados al inicio, después de 6 meses de tratamiento lograron una mejoría en su calidad de vida superior a la del grupo tratado con ISRS/ISRN, lo que indicó que la pregabalina proporciona un beneficio clínico en la práctica diaria y un beneficio adicional al que brindan los ISRS/ISRN.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica