En los últimos años, se registró una tendencia a utilizar válvulas de drenaje de humor acuoso en vez de trabeculectomía para tratar casos de glaucoma que no responden a tratamiento medicinal y láser. Varios estudios han mostrado que estos dispositivos tienen un índice de éxito similar al de la trabeculectomía con agentes antifibróticos. Más recientemente el estudio “Tube Versus Trabeculectomy” (Tubo versus trabeculectomía) informó que el implante Baeveldt-350 daba mejor resultado con menores complicaciones que la trabeculectomía con mitomicina C, luego de 3 años de seguimiento. En la actualidad los dispositivos más utilizados en este tipo de cirugía son la válvula Ahmed (New World Medical, Inc, California) y el implante Baerveldt (Abbott Medical Optics, Inc. California). El primero consiste en una válvula diseñada para reducir la hipotonía postoperatoria y sus complicaciones, pero tiene un alto porcentaje de encapsulación e hipertensión ocular, que requiere un régimen de medicación postoperatoria. El implante Baerveldt ha demostrado lograr una excelente reducción de presión intraocular debido a la amplia zona de filtración, pero presenta mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la hipotonía.

Hasta hoy, todo los estudios que comparan ambos dispositivos han sido retrospectivos, no aleatorizados y comparan distintos modelos y población de estudio. Esto ha dificultado extraer conclusiones en cuanto a la seguridad y eficacia de dichos mecanismos.

El estudio Ahmed Versus Baerveldt (AVB) compara la válvula Ahmed-FP7 con el implante Baerveldt-350 en un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado con un seguimiento de 5 años después del implante.

Pacientes y métodos: Intervinieron un total de 238 pacientes, 124 en el grupo Ahmed y 114 en el grupo Baerveldt. Todos los pacientes son mayores de 18 años, con glaucoma no controlado, que no respondió a tratamiento medicinal, ni láser y se les asignó aleatoriamente implante de válvula Ahmed FP7 o Bearveldt-350, a ser seguidos durante cinco años.

Al año de seguimiento del estudio AVB, la probabilidad acumulada de fracaso fue superior en el grupo Ahmed que en el Baerveldt (43% vs 28%). Los porcentajes de fracaso observados en el estudio fueron superiores a los informados en comparaciones retrospectivas anteriores. Esto puede resultar de la PIO objetiva más exigente de ≤18mmHg que utilizamos en el presente estudio, contra < 21 a 22 mmHg utilizada en los estudios retrospectivos. Dicho objetivo se fundamenta en que consideramos que una PIO de <21mmHg no es suficiente para evitar la progresión del glaucoma en ojos ya gravemente afectados por la patología. Asimismo, puede haber incidido el hecho de que la población estudiada tenía un pronóstico bastante malo, ya que habían sido sometidos a otros tipos de tratamientos con anterioridad, sin éxito.

En cuatro estudios retrospectivos anteriores, no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al éxito de ambos tratamientos.

La razón principal de fracaso del tratamiento en ambos grupos fue la PIO elevada, que se observó en 32% de los pacientes del grupo Ahmed y 14% del grupo Baerveldt. Hubo un solo caso de hipotonía en el grupo Baerveldt. Sin embargo, hubo tres complicaciones relacionadas con hipotonía en dicho grupo y los pacientes llegaron a no percibir luz a los 6 meses del procedimiento. En el grupo Ahmed 2 pacientes tuvieron complicaciones que pusieron en riesgo la visión y en el grupo Baerveldt 4 pacientes. Cuatro pacientes de cada grupo necesitaron cirugía adicional contra glaucoma.

El éxito del procedimiento se subdividió en completo y parcial de acuerdo a la volatilidad de la PIO después de los 3 meses, uso de medicación antiglaucoma, pérdida significativa de visión o necesidad de nuevos procedimientos quirúrgicos. Al año del implante solo 17% de los pacientes del grupo Baerveldt tuvieron un resultado completamente exitoso frente a 8% en el grupo Ahmed.

Al comienzo del periodo postoperatorio (hasta el mes), el grupo Ahmed tuvo una PIO media más baja y requirió menos medicación que el grupo Baerveldt. Esto puede atribuirse a que los tubos Baerveldt aun permanecían ligados a esta altura, lo que provocó varios picos de PIO. Asimismo, el grupo Baerveldt experimentó mayor número de complicaciones graves relacionadas con hipotonía durante este período, 3 pacientes experimentaron hemorragia supracoroidal y otros 3 desprendimiento retiniano o coroidal.

Pasado el primer periodo postoperatorio, el grupo Baerveldt presentó una PIO media inferior y requirió menos medicación que el grupo Ahmed. En el control del primer año, esto alcanzó una diferencia estadísticamente significativa, el grupo Baerveldt tuvo una PIO media 2,9 mmHg menor que el grupo Ahmed y requirió un promedio de 0,4 menos medicación. La encapsulación de la ampolla suele ser una causa de fracaso en los procedimientos con válvula Ahmed y hubo una mayor proporción de pacientes en dicho grupo que experimentaron tal complicación (11% vs 4%).

La agudeza visual fue similar en ambos grupos durante todo el primer año, solo hubo un deterioro moderado al comparar valores preoperatorios con los de la consulta del primer año. Es difícil determinar si dichos cambios en la visión resultaron de complicaciones quirúrgicas, avance del glaucoma u otras patologías simultaneas.

Durante el primer año los dos grupos experimentaron una cantidad similar de complicaciones, siendo las más comunes: cámara anterior poco profunda, efusión coroidal, iritis, edema corneal persistente. En el presente estudio, el grupo Baerveldt requirió mayor cantidad de intervenciones, principalmente relacionadas con el tubo, incluyendo irrigación por obstrucción, ligación por hipotonía y revisión por mala posición.

El estudio AVB tiene algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta para su interpretación. Los pacientes que intervinieron padecen glaucoma avanzado que no respondió a tratamiento medicinal convencional, tratamiento láser, ni cirugía  y el riesgo de fracaso del procedimiento era elevado. En los últimos años se han implantado estos mecanismos de drenaje al comienzo de la patología, por lo que los resultados de este estudio no pueden aplicarse a dicha población.

Los resultados del estudio AVB demuestran que el implante Baerveldt-350 tuvo mayor porcentaje de éxito, menor PIO media y menos necesidad de medicación que la válvula Ahmed-FP7 al año de seguimiento, aunque requirió más cantidad de intervenciones. Debe continuarse con el seguimiento antes de sacar conclusiones con respecto a la eficacia de estos dispositivos y se seguirá reuniendo información hasta alcanzados los 5 años de seguimiento.

Conclusiones: El grupo Baerveldt-350 experimentó mayor porcentaje de éxito que el grupo Ahmed-FP7 al año de seguimiento, pero requirió mayor cantidad de intervenciones.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed, en la especialidad de oftalmología.

Bibliografía:
1. Ramulu PY, Corcoran KJ, Corcoran SL, Robin AL. Utilization of various glaucoma surgeries and procedures in Medicare beneficiaries from 1995 to 2004. Ophthalmology 2007;114:2265–70.
2. Chen PP, Yamamoto T, Sawada A, et al. Use of antifibrosis agents and glaucoma drainage devices in the American and Japanese Glaucoma Societies. J Glaucoma 1997;6:192– 6.
3. Joshi AB, Parrish RK II, Feuer WF. 2002 survey of the American Glaucoma Society: practice preferences for glaucoma surgery and antifibrotic use. J Glaucoma 2005;14:172–4.
4. Schwartz K, Budenz D. Current management of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:119 –26.
5. Wilson MR, Mendis U, Paliwal A, Haynatzka V. Long-term  follow-up of primary glaucoma surgery with Ahmed glaucoma valve implant versus trabeculectomy. Am J Ophthalmol 2003;136:464 –70.
6. Minckler DS, Francis BA, Hodapp EA, et al, Ophthalmic Technology Assessment Committee Glaucoma Panel. Aqueous shunts in glaucoma: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2008;115:1089 –98.