Complicaciones postoperatorias | 30 SEP 13

Factores de riesgo para la readmisión dentro de los 30 días entre los pacientes de cirugía general

El propósito de este estudio fue examinar los factores asociados con la readmisión hospitalaria dentro de los 30 días, después de una variedad de procedimientos de cirugía general, entre una población diversa de pacientes.
Autor/a: Dres. Kassin MT, Owen RM, Pérez S, Leeds I, Cox JC, Schnier K, Sadiraj V, Sweeney JF J Am Coll Surg 2012; 215(3): 322-30
INDICE:  1. Artículos | 2. Referencias
Artículos

Introducción

En junio de 2009, los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) comenzaron a publicar los datos de readmisión dentro de los 30 días en enfermedades médicas seleccionadas. Como resultado de ello, las readmisiones hospitalarias rápidamente se convirtieron en una métrica importante para la medición de la calidad de la atención médica. En marzo de 2010, el acta de Patient Protection and Affordable Care fue convertida en ley y, dentro de ella, la Sección 3025, responsabilizó a los hospitales por las readmisiones dentro de los 30 días [1].

Cuando se implemente, se reducirá el reembolso a los hospitales basado en un factor de ajuste, determinado  por la tasa de readmisión dentro de los 30 días esperada versus la observada. La Sección 3025 pone el foco en las readmisiones por enfermedades médicas seleccionadas, pero deja abierta la puerta para que los CMS extiendan esa política de readmisión, a los procedimientos quirúrgicos realizados en el año fiscal 2015. Los CMS ya han confirmado que comenzarán a monitorear las readmisiones por procedimientos de cirugía vascular. Consecuentemente, existe un gran interés en disminuir las readmisiones quirúrgicas innecesarias [2,3].

Desde 203 hasta 2004, el 19,5% de todos los beneficiarios de Medicare que fueron dados de alta hospitalaria, fue readmitido dentro de los 30 días, llevando a un costo de $ 17,4 billones de dólares. Kent y col., estimaron que una sola readmisión, después de una resección pancreática, cuesta un promedio de $ 16.000 dólares o más [4].

Además de las implicaciones financieras de la readmisión hospitalaria, el retorno no planificado de un paciente al hospital, limita adicionalmente los recursos del mismo. Por cada paciente readmitido, se pierde la oportunidad para tratar a otro paciente que necesita atención médica.

Independientemente de la tensión que una readmisión genera en el sistema de salud, afecta negativamente la calidad de vida del paciente. La reducción del número de readmisiones dentro de los 30 días después de la cirugía, es importante no sólo para las instituciones, sino también para los pacientes.

El problema de la readmisión es fundamentalmente diferente en los pacientes quirúrgicos, comparado con los pacientes médicos [5,6]. La mayoría de las readmisiones (70,5%), después de un procedimiento quirúrgico, son debidas a condiciones médicas.

De los beneficiarios de Medicare sometidos a cirugía mayor intestinal en 2003 y 2004, el 16,6% fue readmitido por problemas gastrointestinales y sólo el 6,4% fue readmitido por infección postoperatoria [7]. Los pacientes quirúrgicos tienen comorbilidades subyacentes similares a los pacientes clínicos; sin embargo, lo que diferencia a los pacientes quirúrgicos, es la noción de que ellos fueron sometidos a procedimientos específicos que, en y por sí mismos, conllevan un riesgo asociado de readmisión.

El otro factor mayor de diferenciación para los pacientes quirúrgicos, es que la intervención que pone a esos pacientes en riesgo de readmisión, esto es, su operación, es planificada. Eso sugiere que hay una oportunidad para intervenir preoperatoriamente para disminuir el riesgo de readmisión postoperatoria.

Hay escasa información enfocada en las tasas de readmisión entre los pacientes quirúrgicos. La mayoría de los estudios existentes se centran en las tasas de readmisión específicas para procedimientos, en poblaciones precisas de pacientes [4,8-13].

Un estudio reciente que siguió a 33.936 pacientes después de una cirugía de bypass coronario, mostró que el 16,5% fue readmitido dentro de los 30 días [13]. La razón más común para la readmisión fue la infección postoperatoria (16,9%). Los autores identificaron un perfil de riesgo para los pacientes que tenían un riesgo aumentado para la infección postoperatoria. Los factores de alto riesgo incluyeron: mujer, obesidad, reoperaciones no planificadas y pacientes que habían tenido estadías hospitalarias prolongadas.

Similarmente, una serie reciente investigó la readmisión después de 149.622 casos de cirugía colorrectal por cáncer de colon [11]. Los autores señalaron que la duración de la estadía hospitalaria, comorbilidades y complicaciones postoperatorias, estaban cada una de ellas asociadas significativamente con la readmisión. Finalmente, en una serie que analizó 1.643 duodenopancreatectomías, se encontró que la edad más joven, pérdida considerable de sangre, complicaciones postoperatorias y resección de vasos, eran factores independientes de riesgo para la readmisión [8].

Esos estudios previos, destacan la importancia de disminuir la readmisión después de procedimientos complejos de cirugía general. El propósito de este estudio fue examinar los factores asociados con la readmisión hospitalaria dentro de los 30 días, después de una variedad de procedimientos de cirugía general, entre una población diversa de pacientes.

Los autores reconocen que los factores asociados con la readmisión dentro de los 30 días, después de procedimientos de cirugía general, son multifactoriales. El presente estudio fue realizado para comprender mejor cuáles son los factores que parecen estar más comúnmente asociados con la readmisión. Específicamente, hipotetizaron que las complicaciones postoperatorias, en particular, aumentan la probabilidad de que un paciente retorne al hospital.

Métodos

Población en estudio y métodos
Este es un estudio retrospectivo utilizando pacientes que fueron enrolados en el American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) y que fueron sometidos durante su internación a procedimientos de cirugía general en el Emory University Hospital, entre octubre de 2009 y julio de 2011. Los procedimientos ambulatorios fueron excluidos.

Los datos estándar del NSQIP fueron recolectados prospectivamente en la institución, por personal de enfermería entrenado por el American College of Surgeons NSQIP. Se analizaron 135 variables, incluyendo factores de riesgo preoperatorios, variables intraoperatorias y resultados de morbilidad y mortalidad dentro de los 30 días postoperatorios, para los pacientes sometidos a procedimientos de cirugía general durante su internación [14].

Después de la aprobación del protocolo por el Institutional Review Board, cada admisión inicial de los pacientes fue vinculada mediante códigos de identificación, con el archivo de datos clínicos de la institución, en búsqueda de readmisiones no planificadas dentro de los 30 días del egreso. Se obtuvieron los factores de comorbilidad para cada paciente y los datos sobre resultados fueron verificados en el seguimiento a 30 días, como fuera descrito previamente.

Adicionalmente se determinó si los pacientes experimentaron una complicación postoperatoria y, en tal caso, cuando ocurrió en relación con la readmisión. Finalmente, se identificaron los códigos del ICD-9 asociados con la readmisión, en un esfuerzo para determinar porque fue readmitido el paciente. Los pacientes fueron excluidos del estudio si fallecían durante la internación inicial o si la readmisión era un aspecto planificado de su curso postoperatorio (por ej., quimioterapia)

Variables del estudio y definiciones
Los resultados de interés primario incluyeron la readmisión hospitalaria dentro de los 30 días después de un procedimiento de cirugía general en un paciente internado. Para facilitar el análisis de los datos basado en el tipo de procedimiento, los autores crearon categorías de procedimientos de cirugía general, basadas en los grupos priorizados de diagnóstico, identificados por Schilling y col. [15].

Para permitir un análisis adicional, se crearon las siguientes categorías de complicaciones, basadas en las oportunidades de mejora del proceso a realizar y la prevención de las complicaciones postoperatorias específicas: transfusión; complicaciones pulmonares postoperatorias (por ej., ventilación postoperatoria prolongada > 48 horas, neumonía o intubación no planificada); herida (por ej., infección superficial del sitio quirúrgico, infección de órgano/espacio del sitio quirúrgico, infección incisional profunda del sitio quirúrgico o disrupción de la herida); sepsis/shock (por ej., sepsis y shock séptico); infección del tracto urinario (ITU); renal (por ej., falla renal aguda o insuficiencia renal progresiva); cardíaca (por ej., infarto de miocardio o paro cardíaco que requiera reanimación cardiopulmonar); neurológica (por ej., lesión de nervio periférico, accidente cerebrovascular o coma > 24 horas); vascular (por ej., embolia pulmonar, trombosis venosa profunda que requiera tratamiento o falla de injerto/prótesis/colgajo); y una categoría para pacientes sin complicaciones.

Análisis estadístico
Se usó análisis univariado para identificar los factores asociados con la readmisión dentro de los 30 días. La asociación entre las características demográficas o condiciones de comorbilidad preoperatorias y la readmisión dentro de los 30 días, fue analizada utilizando la prueba de chi cuadrado para variables categóricas (o la prueba exacta de Fisher si era necesario) y la prueba de ANOVA para variables continuas. Además de las condiciones de comorbilidad preoperatoria, los autores examinaron la asociación entre el procedimiento operatorio y las complicaciones operatorias y la readmisión dentro de los 30 días.

La asociación entre esas variables y la probabilidad de readmisión fue evaluada usando la prueba de chi cuadrado. La regresión logística multivariable fue usada para evaluar la asociación independiente entre complicaciones y readmisiones, controlando por la posible presencia de factores de confusión. Los factores de confusión fueron testeados de uno a la vez en un modelo, junto con las complicaciones para ver si la asociación entre las complicaciones y la readmisión cambiaba.

Se creó un modelo final utilizando todas las variables más influyentes. Un valor de p < 0,05 fue considerado significativo. La prueba de tendencia de Cochran-Armitage fue usada para determinar la asociación entre el número de complicaciones y la tasa de readmisión. Todos los análisis estadísticos fueron efectuados utilizando el programa SAS 9.2 (SAS Institute, Inc.) y el SPSS 17 (IBM SPSS Inc.).

Resultados

Datos demográficos de los pacientes
Un total de 1.142 pacientes que fueron sometidos a procedimientos de cirugía general, entre octubre de 2009 y julio de 2011, fueron identificados en la base de datos NSQIP del hospital. Un total de 163 pacientes fueron readmitidos dentro de los 30 días del egreso después de su hospitalización primaria, dando una tasa global de readmisión del 11,3%. Los datos demográficos de los pacientes y los factores de riesgo asociados con la readmisión, se listan en la Tabla 1.

La edad, raza, sexo y estado al egreso no se asociaron con un riesgo elevado de readmisión. La clase ASA (American Society of Anesthesiologists) difirió significativamente entre los 2 grupos, con pacientes con ASA 4 y ASA 5 teniendo un riesgo significativamente más alto de readmisión (odds ratio [OR] = 11,60 y 23,50, respectivamente). De los pacientes que requirieron readmisión, el 28,8% estuvieron hospitalizados por más de 24 horas antes de su procedimiento quirúrgico y sólo el 17,8% de los pacientes que no requirieron readmisión fueron admitidos por más de 1 día preoperatoriamente (p = 0,0008).

• TABLA 1: Factores demográficos y de riesgo para la readmisión

Razones para la readmisión
Las razones para la readmisión, basadas en los datos administrativos codificados del ICD-9, están listadas en la Tabla 2. Los problemas gastrointestinales y las complicaciones (por ej., náuseas, vómitos u obstrucción intestinal), combinado con la infección quirúrgica, fueron responsables por casi la mitad de todas las readmisiones (27,6% y 22,1%, respectivamente).

Cuando se subdividió de acuerdo con la categoría del procedimiento: > 50% de las readmisiones después de colectomía, resección hepática y pancreatectomía, fueron también por problemas/complicaciones gastrointestinales e infecciones quirúrgicas. Después de esas 2 razones principales de readmisión, los diagnósticos por ICD-9 variaron ampliamente en toda la cohorte, cuando fue ulteriormente subdividida por procedimiento.

 TABLA 2: Razones para la readmisión según códigos del ICD-9

Comorbilidades
Los pacientes con diagnóstico de cáncer diseminado (n = 56) o con una herida abierta preoperatoriamente (n = 110), tuvieron una probabilidad dos veces mayor de ser readmitidos (p = 0,015 y 0,0003, respectivamente). Adicionalmente, los pacientes con antecedentes de disnea (n = 138) tuvieron > 50% de probabilidad de ser readmitidos (OR = 1,55; p = 0,036).

Las comorbilidades sin un impacto estadísticamente significativo sobre el riesgo de readmisión incluyeron la diabetes (n = 228), tabaquismo (n = 261), EPOC (n = 63), dependencia preoperatoria del respirador (n = 11), ascitis (n = 24), hipertensión que requería medicación (n = 674), uso crónico de esteroides (n = 97), pérdida preoperatoria no intencionada de peso (n = 139), antecedentes de desórdenes hemorrágicos (n = 56), falla renal aguda (n = 3) e insuficiencia renal crónica con requerimiento de diálisis (n = 37).

Procedimientos
La frecuencia de readmisión para los procedimientos operatorios más comunes dentro de la cohorte en estudio se lista en la Tabla 3. Los pacientes sometidos a pancreatectomía tuvieron la tasa más alta de readmisión (17,9%), seguidos por los pacientes sometidos a colectomía con o sin colostomía (12,6%), resección de intestino delgado (11,8%), gastrectomía (11,4%) y reparación de eventración (11,0%). Los procedimientos con bajas tasas de readmisión dentro de los 30 días en este análisis incluyeron la paratiroidectomía (7,7%), tiroidectomía (2,9%) y mastectomía (2,0%).

• TABLA 3: Readmisión por procedimiento

 

Complicaciones
Los pacientes que tuvieron ≥ 1 complicación después de su procedimiento quirúrgico tuvieron una probabilidad de más de 4 veces, de ser readmitidos (OR = 4,26; 95% IC, 3,03-5,98). El modelo multivariable se condujo controlando las variables demográficas (Tabla 1) y las comorbilidades, pero ninguno tuvo un impacto sustancial en la relación entre complicaciones y readmisiones.

Un modelo final con todas las variables que tuvieron un cambio > 2% en la OR para las complicaciones, se muestra en la Tabla 4. Después de controlar la herida preoperatoria abierta, sepsis preoperatoria, clase ASA y procedimiento (pancreatectomía), las probabilidades de readmisión disminuyeron sólo levemente (OR = 4,20; 95% IC, 2,89-6,13). La única otra variable que afectó significativamente la probabilidad de readmisión fue la pancreatectomía (OR = 1,7; 95% IC, 1,09-2,66). No se hallaron interacciones significativas entre complicaciones y las otras variables.

 

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