Actualización | 12 NOV 12

Apendicectomía: ¿se puede esperar?

El objetivo de este estudio fue investigar la asociación entre el tiempo desde la admisión hasta la realización de la apendicectomía y la tasa de perforación y complicaciones.
Autor/a: Dres. Teixeira PG, Sivrikoz E, Inaba K, Talving P, Lam L, Demetriades D Ann Surg 2012; 256(3): 538-543
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

 

Introducción

La apendicitis sigue siendo una de las condiciones que más comúnmente requieren una intervención quirúrgica aguda [1]. El concepto de que con el paso del tiempo un apéndice inflamado progresará a la perforación, ha sido el pilar del abordaje tradicional a la apendicitis, como una enfermedad quirúrgica aguda que requiere una intervención emergente [2]. Esa noción ancestral de que “lo mejor debería ser acelerar el diagnóstico y operar antes de que ocurra la perforación” [3], ha sido desafiada por estudios recientes, que sugieren que después de haber iniciado una terapia antibiótica, la apendicitis puede ser manejada con una estrategia semielectiva [4-7]. La elección de realizar la apendicectomía durante las horas de trabajo regular podría contribuir a una significativa disminución en el número de procedimientos emergentes realizados durante la noche. En esta era de mayores limitaciones en el horario de trabajo y presupuestos ajustados de salud, ese abordaje podría contribuir a reducir la tensión que enfrentan las salas de operaciones a través del país, funcionando con equipos limitados durante las horas nocturnas.

El objetivo de este estudio fue investigar la asociación entre el tiempo desde la admisión hasta la realización de la apendicectomía (tiempo hasta la apendicectomía, THA) y la tasa de perforación y complicaciones. La hipótesis de los autores fue que una demora en realizar la apendicectomía se asocia con un riesgo aumentado de complicaciones.

Métodos

Después de la aprobación del comité de revisión institucional, se efectuó la revisión retrospectiva de todos los pacientes con diagnóstico de apendicitis admitidos en Los Angeles County + University of Southern California Medical Center, desde julio de 2003 hasta junio de 2011. El centro médico es un centro académico urbano con gran volumen de pacientes con un equipo quirúrgico propio y capacidad de quirófanos 24 horas al día, 7 días a la semana. Todos los casos quirúrgicos de emergencia son evaluados por el equipo quirúrgico de guardia y colocados en la lista de emergencias del quirófano, a discreción del cirujano de guardia actuante, quien es responsable por asignar el nivel de prioridad para cada caso añadido a la lista.

Todos los pacientes sometidos a apendicectomia durante el período en estudio fueron identificados e incluidos en el análisis. Las características de los pacientes, incluyendo edad, sexo, recuento de glóbulos blancos (RGB) al momento de la admisión, abordaje quirúrgico (abierto vs laparoscópico), tiempo desde la admisión hasta la operación y reporte anatomopatológico final, fueron extractados de los registros médicos e ingresados en una planilla computarizada. La medición de resultados primarios incluyó la presencia de perforación y el desarrollo de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). Para el propósito del estudio, una ISQ se definió como el desarrollo documentado de una infección de la herida o de un absceso intraabdominal.

El análisis de todos los datos fue realizado utilizando el programa SPSS 16.0 para Windows (SPSS, Inc). Los datos reseñados son presentados como porcentaje crudo o como media ± desvío estándar (DE). Las variables continuas de interés fueron dicotomizadas utilizando puntos de corte clínicamente significativos. Las proporciones fueron comparadas utilizando la prueba de 2 o la exacta de Fisher y las medias fueron comparadas usando la prueba no apareada de t de Student o la prueba rank sum de Mann-Whitney. La significación estadística fue considerada para una P < 0,05.

Para investigar los factores asociados con la perforación, la población en estudio fue dividida en 2 grupos, de acuerdo con la presencia de perforación apendicular en el examen anatomopatológico de la pieza quirúrgica. Los autores eligieron utilizar el reporte de anatomía patológica, porque se lo consideró como el criterio más objetivo  para determinar la presencia de perforación. Los 2 grupos del estudio (no perforado y perforado) luego fueron comparados por las diferencias en las características subyacentes, utilizando un análisis univariado. Los factores clínicamente relevantes que fueron significativamente diferentes entre los 2 grupos, fueron ingresados en un modelo de regresión logística por pasos, para identificar los predictores independientes de apendicitis perforada.

La asociación entre el tiempo hasta la apendicectomía y el desarrollo de una ISQ fue investigada usando un análisis de regresión logística multivariado para controlar los factores de confusión. La población fue dividida en 2 grupos de acuerdo con el desarrollo de la ISQ, y esos grupos fueron comparados por diferencias en las características basales, usando un análisis univariado. Los factores de confusión seleccionados para esa regresión incluyeron a aquellos que fueron hallados como estadísticamente asociados con la ISQ en el análisis univariado y los factores previamente encontrados como asociados con el desarrollo de perforación.
Con el objetivo de explorar adicionalmente la asociación entre el tiempo hasta la apendicectomía y el desarrollo de complicaciones infecciosas quirúrgicas, la población fue estratificada de acuerdo con la presencia de perforación apendicular y tiempo hasta la apendicectomía y la tasa de ISQ comparada entre los estratos. 

Resultados

Durante el período de estudio de 8 años, 4.529 pacientes fueron admitidos con diagnóstico de apendicitis y 4.108 (91%) fueron sometidos a una apendicectomía. La edad media global fue de 27,7 ± 14,5 años. Los pacientes masculinos contabilizaron el 67% (n = 2.745) de la población y la leucocitosis de más de 16.000 estuvo presente en el 21% (n = 849) de los pacientes. El examen anatomopatológico demostró la presencia de perforación en el 23% (942) de las piezas quirúrgicas. No hubo muertes en la población en estudio.

Globalmente, el 59% (n = 2.395) de las apendicectomías fueron realizadas como procedimientos abiertos. En las 1.659 apendicectomías laparoscópicas, se observó una tasa de conversión del 12%. El THA promedio fue de 11 horas y 50 minutos, siendo operado el 64% de los pacientes a más de 6 horas después de la admisión. La Tabla 1 presenta detalladamente las características generales de los pacientes y la comparación entre los 2 grupos en estudio.

• TABLA 1: Características generales de los pacientes y comparación entre los grupos no perforada y perforada


IMNO: indicación de manejo no operatorio

Los pacientes con una apendicitis perforada tuvieron más probabilidad de ser mujeres (36% vs 32%, P = 0,024), tener 55 o más años (7% vs 4%, P < 0,001) y presentarse con un RGB de más de 16.000 (26% vs 21%, P = 0,001). La duración del THA no fue significativamente diferente entre los 2 grupos (12 hs: 17 min vs 11 hs: 42 min, P = 0,114). La apendicectomía abierta fue el método de elección más frecuente en la apendicitis perforada (69% vs 57%, P < 0,001). Entre los que se efectuó el procedimiento laparoscópicamente, no hubo diferencia significativa en la tasa de conversión (15% vs 12%, P = 0,122).

La comparación de los resultados entre los 2 grupos del estudio demostró que los pacientes con una perforación tuvieron mayor probabilidad de desarrollar una infección de la herida (2,4% vs 1,5%, P = 0,042) y tuvieron también una hospitalización significativamente más prolongada (4,3 ± 3,8 días vs 3,4 ± 2,9 días, P < 0,001) (Tabla 2)

• TABLA 2: Resultados crudos: global y comparación entre los grupos no perforada y perforada

Después de la regresión logística, se hallaron 3 predictores independientes de perforación: edad de 55 años o más [odds ratio (95% intervalo de confidencia) OR (95% IC) 1,66 (1,21-2,29); P = 0,002], RGB mayor a 16.000 [OR (05% IC) 1,38 (1,15-1,64); P < 0,001] y sexo femenino [OR (95% IC) 1,2 (1,02-1,4); P = 0,02]. La prolongación del THA no se asoció con un aumento de la perforación en la regresión logística (Tabla 3)

• TABLA 3: Predictores de apendicitis perforada después de la regresión logística

 

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