Introducción

Se considera que en los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) tanto la insuficiencia renal como el empeoramiento en la función renal (FR) son marcadores de resultados adversos. La mayoría de los datos proviene de pacientes con IC descompensada aguda, en los que después de solucionar la congestión y efectuar modificaciones rápidas en el volumen arterial circulante eficaz y el flujo renal, se producen cambios en la FR en pocos días. En la IC crónica, el empeoramiento en la FR se produce en semanas a meses, aunque hay pocos datos al respecto y se basan en pacientes relativamente jóvenes. De este modo, la fisiopatología del empeoramiento de la FR y las consecuencias pronósticas difieren considerablemente en la IC aguda y la crónica. Según los autores, se desconoce la incidencia, los predictores y el impacto pronóstico del empeoramiento de la FR en pacientes ancianos con IC crónica en tratamiento médico intensivo, pero postulan que en estos pacientes el empeoramiento de la FR acarrea mayor importancia, ya que generalmente tienen síntomas más graves y comorbilidades y reciben tratamientos más intensivos.

Los objetivos de esta investigación fueron determinar la incidencia y el impacto pronóstico del empeoramiento de la FR en la IC crónica; además, de los parámetros clínicos y los tratamientos asociados con el grado de empeoramiento de la FR en una cohorte de pacientes mayores con IC crónica en tratamiento clínico intensivo, seguidos en forma prospectiva con una evaluación secuencial preespecificada de la FR.

Métodos

El presente es un análisis post hoc del estudio Trial of Intensified Medical therapy in Elderly patients with Congestive Heart Failure (TIME-CHF). El TIME-CHF fue un ensayo aleatorizado, controlado y multicéntrico que comparó el tratamiento orientado según el propéptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) o según los síntomas en 622 pacientes con IC crónica, con una edad de 60 años o más, síntomas correspondientes a la clase II o más según la New York Heart Association, internación por IC en los últimos 12 meses, un nivel aumentado de NT-proBNP ajustado por la edad y un valor de creatinina sérica de 2.49 mg/dl o menos (220 µmol/l) entre enero de 2003 y diciembre de 2006.

El presente análisis se basó en los datos de 566 sujetos que tuvieron al menos 2 evaluaciones (al inicio y al mes). Los participantes fueron seguidos en centros ambulatorios al mes y a los 3, 6, 12 y 18 meses; en cada consulta se recabaron los datos de la historia clínica y se realizó el examen físico completo y análisis de laboratorio.

Se consideró empeoramiento de la FR ante el ascenso en la creatinina sérica en 0.2 a 0.3 mg/dl (grado I), en 0.3 a 0.5 mg/dl (grado II) y de 0.5 o más (grado III) en 6 meses en comparación con los valores iniciales. Se calcularon la tasas de filtración glomerular estimada con la ecuación simplificada Modified Diet in Renal Disease.

El criterio principal de valoración en cuanto a los eventos fue la mortalidad por todas las causas y, los secundarios, la muerte o internación por cualquier causa y la muerte o internación por IC, que se determinaron luego de 18 meses.
Para evaluar la asociación independiente del empeoramiento de la FR con los criterios de valoración se utilizaron los modelos de riesgo proporcional de Cox. A fin de determinar los predictores de empeoramiento de la FR se compararon los pacientes con éste o sin él mediante las pruebas de χ2, de la t para muestras independientes y de la U de Mann-Whitney, seguidas por regresión logística multivariada, con el empeoramiento de la FR como variable dependiente.
 
Resultados

La población estudiada incluyó pacientes ancianos con IC, con síntomas graves y carga significativa de comorbilidades. La incidencia de empeoramiento de la FR de grado I, II y III fue del 12% (70 de 566), 19% (105 de 566) y 22% (124 de 566), respectivamente.

Durante el período de estudio de 18 meses fallecieron 105 pacientes (19%). El riesgo de muerte en las personas que presentaron empeoramiento de la FR de grado III fue del doble con respecto a aquellas sin empeoramiento de la FR (hazard ratio [HR]: 1.98; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1.27 a 3.07; p = 0.002), mientras que el riesgo de muerte en aquellas con empeoramiento de la FR de grado I y II no fue significativamente diferente.

Los pacientes que presentaron subsecuentemente empeoramiento de la FR de grado III mostraron mayor probabilidad de tener antecedentes de insuficiencia renal, anemia y ortopnea; edema y mayores niveles plasmáticos de nitrógeno ureico (BUN) y de NT-proBNP y menores niveles de hemoglobina en sangre en el análisis univariado. Las personas que presentaron empeoramiento de la FR de grado III tuvieron mayor probabilidad de recibir tratamiento con diuréticos de asa y de haber recibido modificaciones en su medicación inicial como aumento de las dosis de los diuréticos de asa o necesidad de incorporar espironolactona.

En el análisis multivariado, los antecedentes de insuficiencia renal, el tratamiento con espironolactona durante los primeros 6 meses, las dosis más elevadas de diuréticos de asa al inicio y los mayores incrementos en las dosis de diuréticos de asa se asociaron independientemente con la aparición de empeoramiento de la FR de grado III.

Las personas que presentaron empeoramiento de la FR de grado III tuvieron más signos de congestión en los 3 primeros meses y niveles más elevados de NT-proBNP durante los 6 primeros meses con respecto a aquellas que no los presentaron. Si bien no hubo diferencias al inicio en la presión arterial sistólica y la tasa de filtración glomerular estimada entre los grupos, al mes y a los 3 y 6 meses, sus valores fueron inferiores en los casos que presentaron empeoramiento de la FR de grado III.

Las personas que presentaron empeoramiento de la FR de grado III tuvieron tasas superiores de muerte, muerte u hospitalización por cualquier causa y muerte o internación por IC a los 18 meses en comparación con las que no lo presentaron. Luego del ajuste por diversas variables, el empeoramiento de la FR de grado III permaneció como predictor de mortalidad (HR: 2.00; IC: 1.24 a 3.23; p = 0.004), muerte u hospitalización por cualquier causa (HR: 1.56; IC: 1.06 a 1.78; p = 0.02) y muerte o internación por IC (HR: 1.70; IC: 1.16 a 2.47; p = 0.006).

En el modelo multivariado, además del empeoramiento de la FR de grado III (HR: 1.87; IC: 1.23 a 2.86; p = 0.004), los antecedentes de anemia (HR: 1.63; IC: 1.18 a 2.07; p = 0.002), los niveles iniciales más elevados de NT-proBNP (HR: 1.37; IC: 1.08 a 1.73 por unidad de logaritmo natural; p = 0.008), las mayores concentraciones de BUN (HR: 1.05; IC: 1.02 a 1.09 por mmol/l; p = 0.001), la presencia de rales al inicio (HR: 1.56; IC: 1.24 a 1.96; p < 0.001) y el tratamiento inicial con espironolactona (HR: 1.64; IC: 1.09 a 2.48; p = 0.02) se asociaron independientemente con la mortalidad.

Hubo una interacción entre el empeoramiento de la FR de grado III, los niveles séricos iniciales de creatinina y la mortalidad (p = 0.03).

Discusión

En esta cohorte de personas mayores con IC crónica, con alta prevalencia de disfunción renal, en tratamiento clínico intensivo, se encontraron tres hallazgos principales. En primer lugar, el empeoramiento de la FR, especialmente el de grado III, fue más frecuente que lo informado previamente. En segundo lugar, el empeoramiento de la FR de grado III fue un predictor significativo e independiente de mortalidad, mientras que los ascensos leves en los niveles séricos de creatinina no lo fueron. Por último, los pacientes que presentaron posteriormente empeoramiento de la FR fueron tratados más frecuentemente y en dosis altas con diuréticos de asa y tuvieron mayor probabilidad de recibir espironolactona, mientras que no hubo asociación con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueantes del receptor de angiotensina o con la asignación al tratamiento orientado por NT-proBNP.

La incidencia más elevada de empeoramiento de la FR en la población examinada probablemente se deba a la mayor edad y la presencia de más comorbilidades, así como al tratamiento más intensivo.

A diferencia de los estudios realizados en pacientes con IC aguda, los niveles séricos iniciales elevados de creatinina no se asociaron con una probabilidad significativamente mayor de presentar empeoramiento de la FR de grado III. En cambio, los antecedentes de insuficiencia renal fueron un predictor independiente de empeoramiento de la FR de grado III.

El hallazgo de un impacto pronóstico significativo del empeoramiento de la FR en la IC crónica concuerda con los pocos datos publicados previamente. Se postula que el empeoramiento de la FR en la IC crónica puede reflejar la pérdida de la función renal intrínseca, mientras que en la IC aguda puede indicar la disminución transitoria en la función renal debido a los cambios en la perfusión renal y otros mecanismos que no se traducen en daño sostenido.

La intensificación del tratamiento con diuréticos de asa se asoció independientemente con empeoramiento de la FR de grado III, como se describió previamente en pacientes internados con IC. Sin embargo, con los datos obtenidos no puede determinarse si las dosis altas de diuréticos son un marcador de IC más grave o si los diuréticos cumplen un papel causal en la patogénesis del empeoramiento de la FR de grado III.

Conclusión

Un quinto de los pacientes ancianos con IC crónica en tratamiento intensivo presentaron empeoramiento de la FR de grado III en 6 meses y tuvieron mayor mortalidad. Esto no se observó en las personas con incrementos leves en los niveles séricos de creatinina. La aparición de empeoramiento de la FR de grado III se asoció con uso de dosis altas de diuréticos de asa y de requerimiento de espironolactona, aunque no con otros tratamientos. Estos hallazgos destacan la importancia de elaborar estrategias para prevenir la aparición de empeoramiento de la FR de grado III y mejorar la evolución de esta clase de pacientes.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científico