Variantes clínicas de Guillain Barré en niños

Introducción

El síndrome de Guillain-Barré se caracteriza por debilidad aguda progresiva, arreflexia, y máxima discapacidad motora que ocurre dentro de las 4 semanas posteriores al inicio del cuadro. Es una neuropatía periférica aguda, post-infecciosa, mediada por mecanismos inmunes, con curso clínico y resultados muy variables. Se han descripto varios subtipos clínicos desde la descripción original del síndrome. Las diferentes variantes se caracterizan por el compromiso local o regional de los nervios periféricos y autonómicos. Debido a que no existe un  solo marcador clínico o serológico para el síndrome de Guillain-Barré, el diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, de laboratorio, y neurofisiológicos, junto con la exclusión de otras condiciones que se asemejan con la enfermedad.

El síndrome de Guillain-Barré es reconocido como un trastorno heterogéneo con diversas manifestaciones clínicas. Recientes hallazgos neurofisiológicos y patológicos llevaron a su reclasificación, ampliando el espectro clínico y patológico desde la clásica polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda y sus variantes axonales hasta variantes clínicas severas (por ejemplo, el síndrome de Miller Fisher, la encefalitis del tronco cerebral de Bickerstaff, la variante faringo-cérvico-braquial, la polineuritis craneal, y la neuropatía sensorial aguda). El no reconocer estas variantes del síndrome de Guillain-Barré puede dar lugar a diagnósticos erróneos, tratamientos inadecuados, y a una morbilidad significativa.

El presente estudio tuvo como objetivo describir las manifestaciones clínicas, los hallazgos de laboratorio y de imágenes, el tratamiento y el pronóstico en niños que manifiestan variantes clínicas del síndrome de Guillain-Barré.

Métodos

El diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré agudo se basó principalmente en la sintomatología y  en los datos auxiliares de apoyo, incluyendo los resultados del líquido cefalorraquídeo, las evaluaciones electrofisiológicas o de imágenes. Se incluyeron niños previamente sanos menores de 18 años de edad con diagnóstico al alta de síndrome de Guillain-Barré, pero no aquellos con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica o con condiciones conocidas que causan polineuropatía aguda, o con una enfermedad subyacente anterior como por ejemplo enfermedad autoinmune, injuria neurológica previa, o un trastorno neurológico progresivo.

Se revisaron retrospectivamente los estudios de electrodiagnóstico y las historias clínicas de los pacientes con síndrome de Guillain-Barré admitidos en el Hospital de Niños Chang Gung entre enero de 2000 y junio de 2010. Se enrolaron 43 niños después de haber sido examinados por un neurólogo. La información recopilada incluyó edad al momento de la presentación, sexo, subtipo de clasificación, infección previa (tracto respiratorio o gastrointestinal), tiempo desde el inicio de los signos hasta su nadir, afectación de pares craneales (por ejemplo, alteración del reflejo de deglución, disfagia o disartria), disfunción autonómica (por ejemplo, fluctuaciones excepcionales de la presión arterial o arritmia cardiaca inexplicable), gravedad clínica máxima, neuroimágenes, tratamiento específico (es decir, corticoides intravenosos, inmunoglobulina, o plasmaféresis), duración de la estadía hospitalaria, y pronóstico.

Las variantes del síndrome de Guillain-Barré se dividieron inicialmente en dos grupos de acuerdo a la presentación clínica, ya sea como forma clásica ascendente o como formas de presentación atípica. La forma ascendente típica del síndrome de Guillain-Barré se caracterizó por paresia fláccida ascendente, progresiva y simétrica, con arreflexia. Se presenta un diagrama de flujo diagnóstico en la Figura 1. El grupo de presentación atípica del síndrome de Guillain-Barré se caracterizó por compromiso localizado o regional de los axones motores y sensoriales de los nervios periféricos y del sistema nervioso autónomo. En el grupo ascendente típico, se clasificaron dos subtipos de acuerdo con los estudios electrodiagnósticos: (1) las formas desmielinizantes (por ejemplo, polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda) y (2) las formas axonales, que incluyeron la neuropatía axonal aguda motora-sensorial y la neuropatía axonal motora aguda. En el grupo de presentación atípica, se clasificaron dos subtipos según la presentación atípica y los hallazgos neurofisiológicos: (1) compromiso importante del nervio craneal, incluyendo el síndrome de Miller Fisher, la encefalitis del tronco cerebral de Bickerstaff, la variante faringo-cérvico-braquial, y la polineuritis craneal; y (2) otros, incluyendo la disautonomía general aguda y la neuropatía sensorial aguda.

Para determinar si las manifestaciones clínicas y los resultados de las variantes clínicas del síndrome de Guillain-Barré diferían del síndrome típico, la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda se definió como síndrome de Guillain-Barré típico, y las otras formas de presentación (incluyendo las formas axonales y las presentaciones atípicas) se definieron como variantes clínicas. El pico de gravedad clínica se cuantificó por el grado de debilidad máxima del miembro superior, de acuerdo con una escala ordinal, es decir: 0, normal; 1, débil, pero capaz de levantar los brazos fuera de la cama; 2, movimiento de parpadeo; 3, sin movimiento. Se evaluaron los resultados 1 año después del inicio de la enfermedad. Los resultados funcionales se clasificaron de acuerdo a la escala de Hughes y col. adaptada por los autores, es decir: 0, sanos; 1, signos menores, capaz de correr; 2, capaz de caminar más de 5 metros sin asistencia, pero incapaz de correr; 3, capaz de caminar más de 5 m con asistencia; 4, permanencia en cama o silla; 5, requerimiento de ventilación asistida al menos parte del día; y 6, fallecimiento. Se definió como resultado favorable a la independencia funcional y a la capacidad para deambular de forma independiente (puntuación de Hughes 0-2). El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital de los autores.

Análisis estadístico
Las características clínicas, bioquímicas, electrofisiológicas y los resultados de las variantes clínicas del síndrome de Guillain-Barré se compararon con aquellas del síndrome de Guillain-Barré típico. Las características clínicas obtenidas al momento del ingreso se analizaron para buscar las posibles diferencias entre los dos grupos. Estas características incluyeron edad, sexo, infección previa, subtipo de síndrome de Guillain- Barré, tiempo desde el inicio de los signos hasta la admisión hospitalaria, afectación de los pares craneales, disautonomía, máxima gravedad clínica, neuroimágenes, y tratamiento específico. También se examinaron las asociaciones entre cada una de estas variables y los resultados.

El análisis estadístico se realizó mediante el programa de software estadístico SPSS versión 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Los factores predictivos univariados de los resultados (buenos o malos) se evaluaron mediante la prueba U de Mann-Whitney para las variables continuas y la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas. Se consideró estadísticamente significativa una P < 0,05. Todas las pruebas estadísticas fueron de dos colas.

Resultados

Datos demográficos
Se enrolaron 43 pacientes con síndrome de Guillain-Barré, basado en datos clínicos y electrofisiológicos, con edades comprendidas entre 1 año y 8 meses a 18 años (media ± desvío estándar, 7,88 ± 5,31 años). Se incluyeron 13 (30,2%) niñas y 30 (69,8%) niños. Diecinueve (44,2%) eran menores de 4 años, 11 (25,6%) tenían entre 5 y 8 años, uno (2,3%) estaba en el grupo de edad de 9 a 12 años, y 12 (27,9%) eran mayores de 13 años. La mayor incidencia de síndrome de Guillain-Barré se produjo en el grupo de menores de 4 años. Aproximadamente dos terceras partes de los pacientes eran menores de 8 años.

Clasificación
En el grupo clásico ascendente, 29 pacientes (67,4%) manifestaron una polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, 2 (4,7%) presentaron neuropatía axonal motora aguda, y 1 (2,3%) neuropatía axonal motora sensorial aguda.

En el grupo de presentación atípica, 11 pacientes (25,6%) manifestaron una participación importante de los pares craneales, incluyendo 4 (9,3%) con síndrome de Miller Fisher, 3 (7%) con encefalitis del tronco cerebral de Bickerstaff, 2 (4,7%) con la variante  faringo-cérvico-braquial,  y 2 (4,7%) con polineuritis craneal. No hubo diferencias significativas evidentes entre la edad y la clasificación.

Manifestaciones clínicas
El signo inicial más frecuente fue la debilidad de las extremidades, documentado en 100 (100%) pacientes, seguido por dolor o malestar muscular (n=19; 44,2%) y parestesia (n=18; 41,9%). El tiempo medio desde el comienzo de la enfermedad hasta su nadir en los 43 pacientes fue de 5,69 días (rango, 1-20 días), dividido en 6,79 días (rango, 1-20 días) en el síndrome de Guillain-Barré típico y 3,50 días (rango, 1-10 días) en el grupo de variantes clínicas. El tiempo desde el inicio de la enfermedad hasta el punto de menor intensidad fue menor en el grupo de variantes clínicas que en el grupo de la forma clásica ascendente, pero no hubo diferencias significativas evidentes entre estos dos grupos (P=0,014). La puntuación media de discapacidad en el nadir ± desvío estándar fue de 0,83 ± 0,80 en el síndrome de Guillain-Barré típico, y de 1,93 ± 0,92 en el grupo de variantes clínicas de acuerdo al pico de gravedad clínica.

Los autores puntuaron 28 pacientes con grado 3 o más durante su hospitalización en base a la escala de clasificación funcional de Hughes y colaboradores. La puntuación en el síndrome de Guillain-Barré típico fue de 2,76 ± 0,91, y la puntuación en el grupo de variantes clínicas fue de 4 ± 0,96, según la escala de Hughes y colaboradores. Se evidenciaron diferencias significativas entre estos dos grupos en la puntuación media de discapacidad y en la escala de Hughes en el nadir (P=0,004 y 0,004, respectivamente).

Otros signos incluyeron afectación de pares craneales (n=17; 39,5%), disfunción autonómica  (n=13; 30,2%), incontinencia urinaria (n=11; 25,6%) y dolor de cabeza/mareos (n=9; 20,9%). Los niños del grupo de variantes clínicas tuvieron más probabilidades de manifestar afectación de nervios craneales e incontinencia urinaria que las personas con síndrome de Guillain-Barré típico (P ≤ 0,001, y < 0,001, respectivamente). Se evidenciaron signos respiratorios, incluyendo opresión torácica o disnea, en 10 pacientes (23,3%). Siete (16,3%) requirieron apoyo ventilatorio durante la hospitalización. En el grupo de variantes clínicas, el número de pacientes con síntomas respiratorios (7 de 14 niños) y de pacientes con apoyo ventilatorio (5 de 14 niños) fue significativamente mayor que en el síndrome de Guillain-Barré típico (3 de 29 niños y 2 de 29 niños, P=0,007 y 0,028, respectivamente). Ningún paciente falleció durante la hospitalización.

Preponderancia estacional e infección precedente
Nueve pacientes desarrollaron Guillain-Barré durante la primavera (marzo-mayo), 12 durante el verano (junio-agosto), 10 durante el otoño (septiembre-noviembre), y 12 durante el invierno (diciembre-febrero). El grupo de variantes clínicas en su mayoría desarrolló la enfermedad en verano e invierno, y fue evidente la diferencia significativa entre estos dos grupos. Cuatro pacientes (9,3%) no tuvieron ningún evento desencadenante conocido en las 4 semanas previas a la aparición del síndrome de Guillain-Barré. De los 39 pacientes (90,7%) con factores desencadenantes, 28 pacientes presentaron estos eventos en las 2 semanas previas a la aparición del síndrome de Guillain-Barré, y 11 pacientes tuvieron estos eventos entre las 2-4 semanas previas a la aparición del mismo. Las infecciones del tracto respiratorio superior (86%, 37/43) comprendieron la mayor parte de los desencadenantes más frecuentes, seguidas por la gastroenteritis aguda (4,7%, 2/43). Además, ni los antecedentes familiares de esta enfermedad, ni la enfermedad en otros miembros de la familia antes o durante la aparición de los signos sugirieron la posibilidad de un virus neuropático u otra infección. Ninguno había recibido vacunas previamente.

Entre los 37 pacientes con infección de las vías respiratorias superiores en el grupo con síndrome de Guillain-Barré, 12 estaban infectados con Mycoplasma pneumoniae (32,4%), 5 con virus Epstein-Barr (13,5%), 3 con virus del herpes humano-6 (8,1%), 2 con influenza A (5,4%), y otro con el virus Varicela zoster (2,7%). No se identificó ningún agente patógeno en los otros 14 pacientes.