Esteroides intravenosos perioperatorios a baja dosis en pacientes con enfermedad inflamatoria crónica

Introducción

El suplemento perioperatorio intravenoso de corticoides en altas dosis, es considerado el estándar para los pacientes bajo tratamiento corticoideo sometidos a cirugía. Esta recomendación terapéutica se basa en el reporte de 2 casos, publicados en la década de 1950, de 2 pacientes a los que se les suspendió preoperatoriamente su dosis habitual de corticoides y que desarrollaron postoperatoriamente un colapso hemodinámico fatal [1,2]. Los esteroides en altas dosis o “estrés-esteroides” (típicamente hidrocortisona 100 mg intravenosos [IV] al momento de la operación y 100 mg IV cada 8 horas por las primeras 24 horas, descendiendo a lo largo del curso hospitalario del paciente), han sido considerados como el tratamiento estándar, para los pacientes que toman corticoides al momento de la operación y para aquellos que cesaron la terapia corticoidea crónica dentro del año antes de la operación [3-8]. Sin embargo, existe poca evidencia que apoye esa práctica.

Los pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino (EII) que son sometidos a cirugía colorrectal mayor, frecuentemente están bajo terapia con corticoides o la han iniciado recientemente. Esos pacientes son rutinariamente tratados perioperatoriamente con corticoides en altas dosis por la mayoría de los cirujanos colorrectales [4,8]. En este estudio, los autores evaluaron la seguridad y factibilidad de los corticoides perioperatorios en bajas dosis en los pacientes con tratamiento esteroideo sometidos a cirugía mayor colorrectal. Los hallazgos preliminares sugieren que no hay una inestabilidad hemodinámica clínicamente significativa en los pacientes bajo corticoterapia con EII sometidos a cirugía, que son tratados con dosis bajas de corticoides perioperatoriamente.

Métodos

Población en estudio y dosis de corticoides
Entre enero y agosto de 2010, los pacientes consecutivos con EII bajo corticoterapia, sometidos a cirugía mayor colorrectal por 2 cirujanos colorrectales de la institución, fueron tratados con bajas dosis de corticoides perioperatorios, en lugar de las altas dosis estándar. Todos los pacientes estaban tomando corticoides al momento de la cirugía o habían estado bajo tratamiento dentro de los 12 meses previos a la operación. En los pacientes que habían sido tratados previamente con corticoides, pero que no estaban bajo corticoterapia al momento de la operación, no se les suministró terapia corticoidea perioperatoriamente. La selección de pacientes para ese régimen fue sólo a discreción del cirujano tratante. Se les administró a los pacientes un tercio de la dosis IV de  hidrocortisona equivalente de la dosis diaria preoperatoria de esteroides (DDPE) al momento de la incisión operatoria y luego un tercio de la DDPE cada 8 horas por las primeras 24 horas después de la operación. Los pacientes seguidamente fueron tratados con un cuarto de la DDPE cada 8 horas, comenzando en el 1° día postoperatorio (DPO), seguido por un sexto de la DDPE cada 8 horas en el 2° DPO y cada 12 horas en el 3° DPO. En el 4° DPO, cuando el paciente estaba tolerando una dieta regular, se reinició la prednisona oral  en la misma dosis a la más reciente de la hidrocortisona IV. Al momento del egreso hospitalario, la prednisona fue disminuida en la mayoría de los pacientes. Todas las actividades relacionadas con la investigación fueron aprobadas por el Cedars-Sinai Medical Center Institutional Review Board (IRB #23006).

Evaluación de las características clínicas
Se generaron retrospectivamente perfiles clínicos detallados de cada paciente, mediante la revisión de los registros médicos. La información evaluada de los pacientes incluyó: edad al momento de la cirugía, género, índice de masa corporal (IMC), comorbilidades, cirugía abdominal previa, clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), hemoglobina preoperatoria, uso preoperatorio de antihipertensivos o beta-bloqueantes e indicaciones para la operación. Para los pacientes que no estaban bajo corticoterapia al momento de la cirugía, pero que habían sido tratados con corticoides dentro del año previo, se registraron la dosis máxima de esteroides en los 12 meses antes de la operación y la duración entre la última toma de esteroides y la operación.

Resultados hemodinámicos y quirúrgicos
Se investigaron los resultados perioperatorios hemodinámicos y quirúrgicos, incluyendo signos vitales pre, intra y postoperatorios, volumen total de fluidos IV administrados, volumen de fluidos IV por kilogramo de peso corporal, número de pacientes en cada grupo de recibió cualquier bolo IV de fluidos, uso de vasopresores, uso postoperatorio de antihipertensivos o beta-bloqueantes, tiempo operatorio, pérdida estimada de sangre intraoperatoria y complicaciones dentro de los 30 días.

Se registraron los valores máximos y mínimos de frecuencia cardíaca (FC), presión arterial sistólica (PAS) y temperatura corporal en la sala de operaciones (SO), en la unidad de cuidados postoperatorios y en cada DPO desde el 0 al 7. La inestabilidad hemodinámica fue definida como FC > 120 latidos por minuto (lpm), FC < 60 lpm, o PAS < 90 mmHg. La fiebre fue definida como temperatura ≥ 100,4º F y la hipotermia como temperatura < 95º F.

La morbilidad y mortalidad postoperatorias fueron registradas durante un período de 30 días, comenzando desde el tiempo de la operación, utilizando los registros médicos de los pacientes internados y los de los consultorios. Las complicaciones fueron clasificadas como médicas o quirúrgicas y fueron adicionalmente caracterizadas como mayores o menores. Las descripciones de las complicaciones y de las divisiones, se basaron en definiciones establecidas en un estudio previo de terapia con ciclosporina y colectomía subtotal en la colitis ulcerosa [9]. Si el paciente tenía > 1 complicación, la más severa o la que más probablemente podría ser origen de las otras, fue incluida.

Consideraciones estadísticas

Los datos fueron ingresados y las estadísticas descriptivas fueron generadas, utilizando un programa computarizado de base de datos (Excel; Microsoft Corporation, Redmond, WA). Las variables numéricas son presentadas como medianas ± rango y las variables categóricas son presentadas como porcentajes.

Resultados

Se efectuaron 32 operaciones en 26 pacientes con el que estaban tomando corticoides al momento de la cirugía o que habían estado bajo tratamiento con esteroides dentro de los 12 meses antes de la misma. Las operaciones incluyeron: resección ileocólica (10), anastomosis ileoanal con reservorio (9), cierre de ileostomía (7), colectomía subtotal (5) y resección de intestino delgado (1). De esos 32 procedimientos realizados, 10 (31%) fueron en pacientes bajo corticoterapia al momento de la operación y 22 (69%) fueron en pacientes previamente tratados con esteroides dentro de los 12 meses previos a la cirugía. Las características clínicas de la cohorte en estudio se muestran en la Tabla 1. La cohorte del estudio incluyó más hombres que mujeres y la mayoría de los pacientes fueron sometidos a cirugía por colitis ulcerosa. Para los pacientes bajo corticoterapia al momento de la operación, la dosis media de esteroides fue de 23 mg por día (en equivalente de prednisona). La mediana de la dosis máxima de esteroides dentro del último año, para los pacientes que no estaban bajo corticoterapia al momento de la operación, fue de 40 mg por día (en equivalente de prednisona). Para los pacientes que no tomaban esteroides al momento de la operación, la mediana de la duración entre la última dosis de esteroides y la cirugía, fue de 6 meses. Cuatro de esos pacientes (18%) habían estado sin tratamiento esteroide por ≤ 1 mes.

• TABLA 1: Datos demográficos de los pacientes y factores preoperatorios

La Tabla 2 muestra los resultados intra y postoperatorios de la cohorte en estudio. La mediana de la pérdida estimada de sangre fue de 100 mL. La mediana del tiempo operatorio fue de 194 minutos. Nueve pacientes (28%) recibieron un bolo de fluido IV durante su estadía hospitalaria. Sólo 2 pacientes en el estudio (6%) requirieron transfusión sanguínea. La mediana de la duración de la estadía hospitalaria fue de 4 días. Seis pacientes tuvieron complicaciones dentro de los 30 días del período postoperatorio, incluyendo dehiscencia de la herida que requirió reoperación (n = 1), obstrucción parcial del intestino delgado que requirió reinternación y manejo conservador (n = 1), sangrado que respondió a la transfusión (n = 1), retención urinaria que requirió reinserción de una sonda vesical (n = 2) y trombosis de la vena porta tratada exitosamente con anticoagulación sistémica (n = 1). Para señalar, ocurrió sólo 1 complicación infecciosa de herida en un paciente tomando esteroides al momento de la operación. No hubo mortalidad en el período postoperatorio de 30 días.