Efectos del ácido tranexámico sobre la mortalidad

Resumen

Antecedentes
El ácido tranexámico puede reducir el sangrado en pacientes sometidos a una cirugía electiva. Se evaluó el efecto de la administración temprana de un tratamiento de corta duración de ácido tranexámico sobre la mortalidad, eventos oclusivos vasculares y la recepción de transfusiones sanguíneas en pacientes traumatizados.

Métodos
Este estudio aleatorizado y controlado se llevó a cabo en 274 hospitales de 40 países. Se asignó de manera aleatoria a veinte mil doscientos once (20.211) pacientes traumatizados adultos con o en riesgo de presentar un sangrado significativo, dentro de las 8 horas de producida la lesión ya sea a ácido tranexámico (dosis de carga de 1g en 10 min, luego infusión de 1g en 8 h) o placebo correspondiente. Se equilibró la aleatorización por centro, con una secuencia de asignación basada en un tamaño de bloque de ocho, mediante un generador computarizado de números aleatorios.

 La asignación del tratamiento permaneció enmascarada tanto para los participantes como para el personal del estudio (investigadores del sitio y personal del centro que coordina el estudio). El principal criterio de valoración fue la muerte en el hospital dentro de las 4 semanas luego de la lesión y se describió mediante las siguientes categorías: sangrado, oclusión vascular (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y embolia pulmonar), falla multiorgánica, trauma craneoencefálico y otros. Todos los análisis se realizaron por intención de tratamiento. Este estudio ha sido registrado como ISRCTN86750102, Clinicaltrials.gov NCT00375258 y Registro de Ensayos Clínicos de Sudáfrica DOH‐27‐0607‐1919.

Hallazgos
Diez mil noventa y seis (10.096) pacientes fueron asignados a ácido tranexámico y 10.115 a placebo, de los cuales, se analizó 10.060 y 10.067, respectivamente. La mortalidad por todas las causas se redujo significativamente con ácido tranexámico (1.463[14,5%] del grupo de ácido tranexámico frente a 1.613 [16,0%] del grupo de placebo; riesgo relativo 0,91, CI (Intervalo de Confianza) de 95% 0,85‐0,97; p = 0,0035). El riesgo de muerte debido al sangrado se redujo significativamente (489[4,9%] frente a 574 [5,7%]; riesgo relativo 0,85, CI de 95% 0,76‐0,96; p = 0,0077).

Interpretación
El ácido tranexámico redujo de manera segura el riesgo de muerte en pacientes traumatizados con sangrado en este estudio. En base a estos resultados, el uso de ácido tranexámico debería ser considerado en pacientes traumatizados con sangrado.

Financiamiento
Programa de Evaluación de Tecnología para la Salud (NIHR) del Reino Unido, Pfizer, Fundación BUPA y Fundación Caritativa J P Moulton.

Introducción
Las lesiones se encuentran entre las principales causas de muerte a nivel mundial.1,2 Cada año, más de un millón de personas muere como resultado de lesiones que se producen como resultado de accidentes de tránsito alrededor del mundo. Las lesiones que son resultado de accidentes de tránsito constituyen la novena causa principal de muerte en el mundo, y se augura que dichas lesiones se conviertan en la tercera causa principal de muerte y discapacidad para el año 2020. Cerca de 1,6 millones de personas mueren anualmente como resultado de actos intencionales de violencia interpersonal, colectiva o dirigida hacia sí mismas. Más del 90% de las muertes por trauma ocurren en países de bajos o medianos ingresos.2 La hemorragia es la responsable de cerca de un tercio de las muertes por trauma en los hospitales y también puede contribuir a las muertes por falla multiorgánica.3

El sistema hemostático ayuda a mantener la circulación luego de una lesión vascular severa, cuyo origen es traumático o quirúrgico.4 Una cirugía mayor y un trauma provocan respuestas hemostáticas similares y, en ambos casos, una severa pérdida de sangre presenta un extremo desafío para el sistema de coagulación. Parte de la respuesta a la cirugía y al trauma es la estimulación de la descomposición de coágulos (fibrinólisis), que podría volverse patológica (hiper‐fibrinólisis) en algunos casos.4 Los agentes antifibrinolíticos reducen la pérdida de sangre en pacientes con respuestas fibrinolíticas tanto normales como exageradas a la cirugía, y lo hacen al parecer sin incrementar el riesgo de complicaciones postoperatorias.5

El ácido tranexámico es un derivado sintético del aminoácido lisina que inhibe la fibrinólisis bloqueando los sitios de fijación de la lisina en el plasminógeno.6 Una revisión sistemática de los estudios aleatorizados del ácido tranexámico en pacientes que son sometidos a cirugía electiva identificó 53 estudios que incluyen a 3.836 participantes.5 El ácido tranexámico redujo en un tercio la necesidad de transfusión de sangre (riesgo relativo [RR] 0,61, CI de 95%, 0,54‐0,70) sin presentar una reducción significativa en la mortalidad (0,61, 0,32‐1,12).5 Debido a que las respuestas hemostáticas a la cirugía y al trauma son similares,4 el ácido tranexámico podría reducir la mortalidad debido a sangrado en pacientes traumatizados. Sin embargo, hasta ahora no se han efectuado estudios aleatorizados de esta droga en dichos pacientes.7 Se evaluó el efecto de la administración temprana de un tratamiento de corta duración de ácido tranexámico en la mortalidad, eventos oclusivos vasculares y la recepción de transfusiones sanguíneas en pacientes traumatizados con o en riesgo de hemorragia significativa.