Hemorragia por traumatismo

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Introducción

Alrededor de un tercio de las muertes hospitalarias debidas a traumatismo se producen por hemorragia grave. La falta de tratamiento temprano y apropiado en estos pacientes es una causa evitable de muerte. Los criterios de triage (clasificación de los pacientes previa al tratamiento según su gravedad) que permiten identificar rápidamente a los pacientes de alto riesgo pueden disminuir la mortalidad. Datos recientes sobre la disminución significativa de la mortalidad en estos pacientes con la administración temprana de ácido tranexámico, subrayan aún más la importancia de la identificación oportuna de la hemorragia potencialmente mortal. Sin embargo, este pronóstico temprano debería estar basado sobre variables que se puedan medir fácilmente poco después de sufrida la lesión. Varias variables clínicas relacionadas con la respuesta fisiológica a la disminución del volumen intravascular pronostican el riesgo de muerte en pacientes con traumatismo y hemorragia. Éstas comprenden la presión arterial, el tiempo de relleno capilar, el nivel de conciencia (puntuación de coma de Glasgow), la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria. Son necesarios modelos pronósticos que combinen estas variables a fin de aumentar la exactitud pronóstica. Un modelo exacto y de fácil empleo, podría ayudar a los profesionales en el triage prehospitalario. Al emplearlo se aplicarían antes los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que pueden salvar vidas (como la cirugía y el ácido tranexámico).

Los modelos pronósticos se deben basar sobre datos contemporáneos, ya que las prácticas terapéuticas cambiaron y la edad de los pacientes con traumatismo aumentó en los países de altos ingresos. Además, aunque la mayoría de las muertes por traumatismo se producen en países de ingresos bajos y medios, la mayoría de los modelos pronósticos se basan sobre datos de países de ingresos altos.

El objetivo de este trabajo fue crear y validar un modelo pronóstico para la muerte prematura en pacientes con hemorragia por traumatismo.

Métodos

Creación del modelo
Para crear el modelo pronóstico, los autores se reunieron con profesionales pertenecientes a tres contextos: prehospitalario, campo de batalla y servicios de urgencias. Identificaron las variables y las interacciones que consideraron importantes y convenientes para esos ámbitos de trabajo y obtuvieron información sobre la mejor manera de presentar el modelo. Incorporaron a 20.127 pacientes del estudio CRASH-2 que sufrieron traumatismo con hemorragia significativa o que estaban en riesgo de sufrirla, dentro de las ocho horas de la lesión. El estudio se realizó en 274 hospitales de 40 países. El criterio principal de valoración fue la mortalidad por todas las causas.

Factores pronósticos
Se tomaron variables de los formularios de ingreso del paciente completados antes de la aleatorización, para ser analizadas como posibles factores pronósticos, Las variables fueron: las características demográficas del paciente (edad y sexo), las características del traumatismo (tipo de traumatismo [penetrante o cerrado y penetrante] y tiempo desde el traumatismo hasta la aleatorización) y variables fisiológicas (puntuación de coma de Glasgow, presión sistólica, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y tiempo de relleno capilar central).

Análisis multifactorial
Inicialmente se incluyeron todos los factores pronósticos en la regresión logística multifactorial. Se incluyó también una variable para la región económica (país de ingresos bajos, medios o altos). Se exploraron específicamente las interacciones según la edad y el tipo de traumatismo.

Se empleó un enfoque escalonado regresivo. Primero se incluyeron todos los posibles factores pronósticos y los términos de interacción que se consideraron aceptables. Estas interacciones incluyeron todos los posibles factores pronósticos con el tipo de traumatismo, el tiempo desde el traumatismo y la edad. Después se eliminaron, uno por vez, los términos para los que no se halló fuerte evidencia de una asociación, según los valores de P (< 0,05) de la prueba de Wald. Por fin, se llegó a un modelo en el que todos los términos eran estadísticamente significativos.

Evaluación
Los autores evaluaron la capacidad pronóstica del modelo en lo referente a la calibración y la discriminación. La primera indica si los riesgos observados están de acuerdo con los riesgos pronosticados. La discriminación indica si se puede separar a los pacientes de bajo riesgo de los de alto riesgo.

Validacion externa
Para la validación externa los autores emplearon los datos del Trauma Audit and Research Network (TARN), que incluye al 60% de los hospitales que reciben a pacientes con traumatismos en Inglaterra y Gales y a algunos hospitales del resto de Europa. Se seleccionaron sólo pacientes con hemorragia estimada en por lo menos el 20%, a quienes los autores consideraron comparables a los pacientes del estudio CRASH-2.

Modelo pronóstico sencillo
Para emplear con facilidad en el lugar de atención del paciente, los autores crearon un modelo pronóstico sencillo. En el mismo incluyeron los factores pronósticos más fuertes con los mismos términos cuadráticos y cúbicos empleados en el modelo completo, con ajuste para el ácido tranexámico.

El modelo pronóstico se presenta como un gráfico que cruza entre sí estos factores pronósticos recodificados en varias clases. Para armar las clases se consideraron criterios clínicos y estadísticos. En cada casillero del gráfico se estimó el riesgo para una persona con los valores de cada factor pronóstico en el punto medio de los límites superior e inferior para ese casillero. Se colorearon los casilleros del gráfico en cuatro grupos según la probabilidad de muerte:<6%, 6-20%, 21-50% y >50%. (véase figura)