La enfermedad por depósito de IgA linear (LAD) es una enfermedad ampollar autoinmune que se caracteriza por depósitos de IgA linear en la zona de la membrana basal, que se puede observar con la inmunofluorescencia directa.  En LAD, los depósitos de anticuerpos causan formación de ampollas. En la mayoría de los casos la causa es desconocida, pero se han reportado algunos casos inducidos por vancomicina, y otras drogas como amoxicilina-clavulánico y furosemida. No existen diferencias histológicas ni de inmunofluorescencia entre LAD idiopática e inducida por drogas. El inicio rápido y regresión asociada con el inicio de la droga y su suspensión, junto con la presencia de IgE y eosinófilos elevados, ayuda a establecer el diagnóstico.

Se reporta el caso de una paciente adulta con LAD probablemente inducida por amlodipina.

Reporte del caso

Consulta una mujer de 58 años por presentar un rash extremadamente pruriginoso. Tenía antecedentes de hipertensión y de esteatosis hepática no alcohólica (NASH).  Las medicaciones que recibía eran bendrofluazida 2.5 mg, desde hace 10 años, y 7 días antes del inicio del rash había comenzado con amlodipina. 

La paciente refería que las primeras manifestaciones eran pápulas eritematosas, que formaban placas en brazos y torso. Diez días después, observó pequeñas vesículas en el borde de las placas.

Al exámen físico, se observaban placas diseminadas en el tronco, con vesículas con apariencia de collar de perlas, en los bordes (fig 1 a).  No presentaba compromiso mucoso.  Al exámen histológico, se observó una ampolla subepidérmica conteniendo neutrófilos y eosinófilos (fig 1 b), con microabcesos en dermis papilar.

Las investigaciones de laboratorio revelaron niveles elevados de alanina aminotransfera (95 UI/L, normal 0-40 UI/L) y de globulina (40g/L; 19-35 g/L), acorde al diagnóstico previo de NASH, e IgE total elevada (1649 U/mL, =-120 U/mL) y de eosinófilos (0.6 x109/L; 0.1-0.5 x 109).

A
 

B

C

Figura 1 (a) Area afectada en torso con pequeñas vesículas en el borde de las placas urticarianas (b) Ampollas subepidérmicas conteniendo neutrófilos y eosinófilos (H&E) (c) Inmunofluorescencia directa mostrando depósitos de IgA linear (biopsia perilesional de espalda).

La paciente se medicó inicialmente con la combinación de corticoides tópicos potentes, antihistamínicos y emolientes con mejoría mínima.  Se suspendió la amlodipina en la primera visita.  La inmunofluorescencia directa mostró depósito linear de IgA (fig 1 c).  En base a este resultado, que excluye otras enfermedades ampollares, se realizó el diagnóstico de LAD, y se prescribió un curso de prednisolona y baja dosis de dapsona (50 mg/d).  La formación de ampollas cedió luego de 2 semanas de tratamiento con prednisolona.  Se obtuvieron muestras de sangre para inmunofluorescencia indirecta un mes posterior luego de la suspensión de la medicación, con resultados negativos para anticuerpos IgG e IgA.

Los valores de ELISA para penfigoide ampollar (BP) 180 y BP230 fueron negativos.

La LAD inducida por drogas se presenta comúnmente como un rash eritematoso máculo papular o placas urticarianas con vesículas en el tronco y miembros.  Se pueden presentar ampollas agrupadas en anillo alrededor del borde.  El compromiso mucoso se reportó más frecuentemente en LAD idiopática.

Se ha asociado más comúnmente a la vancomicina como causa de LAD inducida por drogas.  El rash se presenta desde las 24 horas hasta los 15 días luego de comenzar la droga. 

Se ha reportado que cesa la formación de nuevas lesiones a los 2-3 días de discontinuar la droga, y la resolución de las lesiones se completa en 7 semanas. 

En la paciente presentada, el rash apareció a los 7 días de iniciar la amlodipina.  Se formaron nuevas ampollas 1 mes luego de discontinuar la droga, con lenta resolución de las mismas a los 6 meses.

La inmunofluorescencia indirecta fue negativa para IgA.  Esto posiblemente fue porque el test se realizó un mes posterior a la suspensión de la droga causal, y cuando el tratamiento ya se había iniciado, por ese motivo se pueden haber afectado los resultados.

La amlodipina se ha asociado con otras enfermedades como BP, eritema multiforme, alopecia y angioedema.

Se describe un caso de LAD inducido por drogas, probablemente inducido por amlodipina, una asociación que según el conocimiento de los autores no se había reportado previamente.

LAD inducida por drogas es una enfermedad poco común, que es desencadenada por medicación por mecanismos desconocidos.  La histología es indistinguible de la forma idiopática; sin embargo, la identificación de LAD inducida por drogas es importante para el manejo futuro ya que el discontinuar la droga causal es la solución principal.

Como en LAD idiopática, el tratamiento sintomático junto con dapsona sistémica controlará la enfermedad.

La paciente presentada mejoró luego de suspender la amlodipina.  La evaluación permaneció estable, y presentó resolución lenta de las ampollas con 100 mg de dapsona.

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?.

Se presenta una mujer de 58 años con un rash pruriginoso de 3 semanas de evolución, que había comenzado 1 semana luego del inicio del tratamiento con amlodipina.  Presentaba placas eritematosas bien delimitadas, grandes, rodeadas por pequeñas vesículas, ubicadas en tronco.  Se observaban ampollas subepidérmicas con neutrófilos y eosinófilos en la biopsia de piel y la inmunofluorescencia directa mostró depósitos de  IgA en la membrana basal, coincidiendo con el diagnóstico de IgA linear (LAD).  Se suspendió amlodipina, y se comenzó con prednisolona 30 mg, suplementada posteriormente con dapsona, que ocasionó la resolución del rash.  Existen pocos casos de LAD inducidos por drogas, la mayoría en asociación con vancomicina.

La LAD es una enfermedad autoimmune poco común, está relacionada con algunas drogas, malignidades y condiciones inflamatorias. Es necesario suspender el agente causal y el manejo de la LAD inducida por drogas.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello