A pesar de que la incidencia de enfermedad neumocóccica invasiva y los factores que influyen en ella son bien conocidos en los distintos grupos de edad, las diferencias en la evolución clínica y los resultados entre los pacientes pediátricos y adultos no han sido claramente descriptas. Parecería según la práctica clínica que los niños se recuperan más rápidamente que los adultos. Los autores evaluaron las características epidemiológicas y clínicas de una serie de niños y adultos con infecciones invasivas por neumococo para ver si esta impresión clínica es cierta.

Métodos

Los autores reunieron datos de los registros médicos de todos los casos de enfermedad neumocóccica adquirida en la comunidad con hemocultivos positivos admitidos en el Hospital Universitario de Oulu durante el período comprendido entre el 1 de enero 2000 y el 31 de diciembre de 2007. La población del área de captación principal del hospital es de aproximadamente 390000 personas.

Los hemocultivos se procesaron en un sistema BACTEC y los neumococos fueron identificados  mediante la prueba de sensibilidad a la optoquina y en la mayoría de ellos también se realizó el serotipo (258/285).

Los datos clínicos fueron registrados en la historia clínica. Se compararon  las variables entre los niños (edad <18 años) y los adultos. Los pacientes se clasificaron para el análisis como previamente sanos o con al menos una enfermedad crónica. Los pacientes con hipertensión esencial, hipercolesterolemia, e hipotiroidismo tratados como único diagnóstico fueron clasificados como previamente sanos.

Durante el período en cuestión, el programa general de vacunación en Finlandia recomendó la inmunización con vacuna polisacárida para neumococo (Pneumovax, Merck) para las personas mayores de 65 años y para aquellos con inmunodeficiencia primaria o secundaria. Los niños sanos fueron vacunados ocasionalmente con la vacuna para neumococo conjugada, cuando era solicitada y pagada por sus padres.

Los análisis se realizaron con IBM SPSS Statistics 19.0 y Stats Direct 2.6.6. Se compararon las proporciones entre los niños y adultos y se calcularon las diferencias absolutas (D) y sus intervalos de confianza del 95 % (ICs). Las significaciones estadísticas de las diferencias fueron probadas con la prueba estándar de desviación normal de binomio. Para las variables continuas, se utilizaron ya sea la prueba t de Student o la prueba de Mann-Whitney de acuerdo a la distribución. Se utilizó el modelo de regresión logística para analizar las asociaciones entre las características de los pacientes y la mortalidad.

Resultados

En total, se identificaron 353 casos de enfermedad neumocóccica invasiva durante el período en cuestión, y 285 de estos cumplieron los criterios de inclusión y fueron revisados. Hubo 56 casos pediátricos (<18 años) y 229 casos de adultos. Veintisiete niños (48%) y 126 adultos (56%) eran varones.

Ciento treinta y tres pacientes (86% de los niños y 37% de los adultos) no tenían ninguna enfermedad crónica. Dos mujeres estaban embarazadas. Un niño y 46 (20%) adultos tenían más de 3 enfermedades crónicas. Las condiciones subyacentes más comunes fueron: asma (1 niño y 38 adultos), diabetes y cardiopatía coronaria. Sesenta y seis (29%) de los adultos eran fumadores actuales y 34 (14%) eran grandes consumidores de alcohol, 16/34 de estos últimos eran por otro lado previamente sanos.

Veintinueve niños (52%) y 13 adultos (6%) presentaron bacteriemia por Streptococcus pneumoniae sin otro foco de infección. Se identificó neumonía en 12/56 (21%) de los niños, pero fue un hallazgo común en los adultos (202/229, 88%). Tres niños (5%) y 14 adultos (6%) tuvieron meningitis. Los tres serotipos más comunes fueron 6B, 14 y 19A en niños y los serotipos 4, 14 y 3 en adultos.

La duración de la estadía (DDE) hospitalaria fue significativamente más corta para los niños (mediana de 2 vs. 8 días, D -6,0; IC -7,0 a -5,0; P<0,001). Cuando se consideraron sólo los pacientes previamente sanos, la mediana de DDE fue de 2 días en los niños y de 9 días en los adultos (D -7,0; IC -8,0; a -5,0; P<0,001). Seis niños (11%) y 84 adultos (37%) necesitaron cuidados intensivos.

No hubo muertes entre los niños, mientras que 35/229 (15%) de los adultos murieron dentro de los 30 días del ingreso hospitalario o durante la hospitalización inicial. Tanto las enfermedades subyacentes como la mortalidad fueron más frecuentes en pacientes mayores de 50 años, pero hubo 3 muertes en adultos jóvenes sin ningún tipo de enfermedad crónica previa o factores de riesgo.

Los niveles de proteína C reactiva fueron significativamente mayores en los adultos que en los niños, mientras que el recuento de leucocitos fue mayor en los niños. El recuento leucocitario total fue <3,5 x 109/L al ingreso en 27/229 adultos (11,8%), pero en ninguno de los niños. La mortalidad entre los adultos con un recuento total de leucocitos <3,5 x 109/L al ingreso fue del 44% (12/27) y en los pacientes con un recuento total de leucocitos de 3,5 x 109/L o superior al ingreso fue del 11% (23/201; D 33%; IC 15% a 52%; P <0,001).

La mortalidad fue del 38% (12/32) entre los consumidores de grandes cantidades de alcohol en comparación con el 12% (23/196) de los pacientes adultos sin este factor de riesgo (D 26%; IC 11% al 46%; P <0,001). Cuando las personas con alto consumo de alcohol fueron excluidas de los análisis, las diferencias entre los niños y los adultos en términos de DDE, necesidad de cuidados intensivos y asistencia respiratoria y mortalidad, siguieron siendo significativas incluso en los pacientes previamente sanos.

El modelo logístico ajustado entre los adultos mostró que la edad [odds ratio (OR) 1,8 por 10 años; IC 1,3 a 2,5; P=0,001], el gran consumo de alcohol (OR 5,0; IC 1,5 a 16,4; P=0,008), el deterioro del estado general (OR 3,9; IC 1,1 a 14,3; P=0,04) y la leucopenia (<3,5 x 109/L, OR 6,6; IC 2 a 21,6; P=0,002) al ingreso serían factores de riesgo independientes para un desenlace fatal. El sexo, el consumo actual de cigarrillos, los antecedentes de enfermedades crónicas y la proteína C-reactiva al ingreso fueron incluidos en el modelo, pero no mostraron ninguna asociación con la mortalidad.

Discusión

Los autores hallaron en esta serie basada en población que el curso y el resultado de las infecciones invasivas por neumococo fueron mucho más graves en pacientes adultos que en niños. Ninguno de los niños murió, mientras que la mortalidad fue del 15% entre los adultos. La mayor prevalencia de enfermedades subyacentes en los adultos no explica los resultados, ya que las diferencias también fueron significativas entre los pacientes sin ninguna enfermedad subyacente.

La alta incidencia de infecciones invasivas por neumococo en los miembros más jóvenes y más viejos de la población es un patrón bien conocido, pero la notable diferencia en los resultados entre los niños y los adultos no está tan bien documentada. En una serie sueca de la década de 1980, tanto la menor como la mayor edad fueron factores de riesgo de mortalidad, pero la mortalidad fue marcadamente inferior en niños que en adultos en estudios más recientes. Los resultados de los autores concuerdan con el hallazgo de que los niños con neumonía neumocóccica bacteriémica dejan de presentar fiebre dentro de un promedio de 22 horas de haber comenzado el tratamiento antibiótico. En esas series de 85 niños, sólo 1 niño desarrolló empiema pleural y ninguno murió.

La mitad de los niños pero sólo el 6% de los adultos en la serie de los autores tenían bacteriemia neumocóccica sin ningún tipo de foco y por lo tanto podría decirse que tuvieron "bacteriemia oculta." Si se tomaran hemocultivos en todos los niños menores de 2 años con fiebre alta y sin ningún tipo de signo o síntoma de enfermedad invasiva, 2,5-3% de estos cultivos revelarían S. pneumoniae. La mayoría de estos niños se recuperan, incluso sin tratamiento antibiótico, pero 10-25% desarrollan complicaciones tales como celulitis, neumonía, sepsis o meningitis. Incluso cuando son tratados con antimicrobianos, el 2,3% de los niños experimentan complicaciones. Este tipo de bacteriemia neumocóccica oculta benigna no se ha perfilado en los adultos. Los pacientes de la presente serie estaban lo suficientemente enfermos como para ser ingresados al hospital, requerir hemocultivos y tener valores inflamatorios elevados, por lo que los resultados no pueden atribuirse a la bacteriemia oculta. El término bacteriemia neumocóccica oculta, utilizado principalmente en los años 1970 y 1980, puede, de hecho, sólo reflejar el curso benigno y los buenos resultados de la enfermedad durante la infancia.

Estas series representan la época pre-vacunación, porque la vacunación neumocóccica conjugada en la infancia (10-valente) comenzó en Finlandia en septiembre de 2010, mientras que la vacunación polisacárida contra el neumococo se ha recomendado para los  pacientes con inmunodeficiencias y para las personas mayores de 65 años durante algún tiempo. La cobertura de la vacuna polisacárida en Finlandia fue por lo general de alrededor del 3%. Alrededor de la mitad de los casos mortales por enfermedad neumocóccica invasiva en Finlandia ocurren en personas que no tienen ninguno de los factores de riesgo. Se espera que la vacunación infantil general reduzca la incidencia de enfermedades neumocóccicas en las personas mayores también, y más aún en aquellos con enfermedades subyacentes. Entre los niños, se espera que desaparezca la importancia de la atención diaria y que aumente la de  enfermedades subyacentes.

Las actitudes en contra de la vacunación entre los médicos y los trabajadores de la salud que tratan adultos y niños pueden variar mucho debido a diferencias en el cuadro clínico, la gravedad y el resultado de la misma enfermedad en los pacientes que han visto. Casi todos los trabajadores de la salud y los médicos en Australia consideran a las enfermedades neumocóccicas en las personas de edad avanzada como graves, y el 81% de los médicos en Estados Unidos recomienda encarecidamente la vacuna neumocóccica para las personas mayores. Sin embargo, sólo el 5% de los pediatras en Suiza consideran necesaria la vacunación antineumocóccica para sus propios hijos.  Es importante el conocimiento sobre el curso y el resultado de las enfermedades neumocóccicas para comprender las actitudes de los pediatras y especialistas en enfermedades infecciosas de adultos acerca de la vacunación antineumocóccica en general.

Futuras investigaciones sobre las características inmunológicas de las infecciones neumocóccicas invasivas en niños y adultos pueden dar pistas sobre el desarrollo de la terapia de apoyo para quienes sufren de esta enfermedad, que tiene un curso grave y un pronóstico bastante pobre en pacientes adultos. Comprender el cuadro clínico de la enfermedad neumocóccica invasiva en todas las edades hará que las discusiones de los procedimientos preventivos y su motivación sea mucho más fácil.

Comentario: El presente estudio aporta datos para conocer la epidemiología y evolución de la enfermedad neumocóccica invasiva en diferentes grupos etarios.  Conocer estos datos aporta nueva evidencia para evaluar medidas de manejo sanitario y de prevención de una patología de alto impacto sobre todo en los extremos de la vida.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa