Adrenalectomía endoscópica en grandes tumores adrenales

Introducción
La adrenalectomía endoscópica (AE) se ha vuelto la primera elección para el tratamiento de las lesiones adrenales pequeñas y benignas, desde su primera introducción en 1992 por Gagner y col. [1,2]. Las ventajas reportadas de la cirugía endoscópica son una mejor comodidad del paciente debido al menor dolor, mejores resultados cosméticos, disminución de la pérdida operatoria de sangre y recuperación más rápida [3-7]. Dado que ha aumentado la experiencia con la técnica endoscópica, se ha extendido la indicación de la AE a los tumores grandes. No obstante, debido a la dificultad técnica y al mayor riesgo de malignidad [8-11], la AE no ha sido aún aceptada, en general, como apropiada para la resección de grandes tumores. La dificultad técnica ha sido superada por el aumento en la experiencia con la cirugía endoscópica. Por lo tanto, se reporta a la malignidad como la única contraindicación para la AE [3,12,13], por lo que el abordaje quirúrgico apropiado, parece depender de la habilidad para distinguir preoperatoriamente entre los tumores adrenales benignos y los malignos.

La mejora en los métodos de diagnóstico [14] ofrece la posibilidad de identificar tumores con un mayor riesgo de malignidad y signos de invasión del tejido vecino, linfadenopatía o metástasis a distancia [15]. Sin la evidencia de esas características, la malignidad de los tumores grandes es difícil de diagnosticar antes o incluso durante la cirugía. La correlación entre el aumento del tamaño del tumor y la malignidad del tumor adrenal está bien descrita en la literatura [16]. Por esa razón, algunos investigadores consideran que los tumores grandes son una contraindicación para un abordaje endoscópico [6,11,17-20]. Aunque las recomendaciones en la literatura para el límite más alto del tamaño para la AE, varían entre 30 y 60 mm [8,21-31], algunos investigadores reportan series con tumores más grandes tratados exitosamente por vía endoscópica [10,12,32].

Los datos sobre la AE y sus resultados en los tumores adrenales grandes y, por lo tanto, potencialmente malignos son controversiales [8,12,13,19,31-34].

El objetivo del presente análisis fue evaluar la frecuencia de malignidad, resultados oncológicos y morbilidad perioperatoria, entre los tumores adrenales pequeños (≤ 60 mm) y grandes (> 60 mm), tratados mediante AE.

Material y métodos
Desde 1997 hasta 2009, se realizó una serie de 311 AE en 289 pacientes consecutivos. En esa investigación, los datos clinicopatológicos y radiológicos fueron recolectados y documentados prospectivamente en una base de datos específica y analizados retrospectivamente.

La mayoría de los pacientes tuvo un descubrimiento incidental de sus masas adrenales. La evaluación preoperatoria de los hormonalmente funcionantes incluyó feocromocitoma, hiperaldosteronismo, hipercortisolismo y tumores adrenales virilizantes y feminizantes [21]. La evaluación por imágenes incluyó resonancia magnética (RM) mejorada con gadolinio, con cambio químico de imagen, como se describió en un estudio detallado anterior [14] y/o tomografía computada (TC), realizadas a todos los pacientes con masas adrenales 4-6 semanas antes de la cirugía.

De acuerdo con el National Institutes of Health y la American Association of Endocrine Surgeons [35,36], las indicaciones para el tratamiento quirúrgico fueron los tumores funcionantes sin importar su tamaño y los tumores no funcionantes > 50 mm; por lo tanto, la malignidad aumenta significativamente con el tamaño del tumor. Los pacientes con tumores > 50 mm o con crecimiento tumoral documentado durante el seguimiento, fueron candidatos para la intervención quirúrgica. Los pacientes con tumores entre 30 y 50 mm, presentaron  una “indicación relativa” para la cirugía. La edad, comorbilidades y pedido de paciente, influenciaron el concepto terapéutico en esos pacientes [11,14,37-42]. Los pacientes con tumores < 30 mm fueron generalmente monitoreados.

En la mayoría de los pacientes, se realizó mediante un abordaje transperitoneal por el flanco, en la posición de decúbito lateral descrita por primera vez por Gagner y col. [3.43]; el abordaje endoscópico retroperitoneal posterior descrito por Mercan y col., y Walz y col. [44,45], se efectuó en 7 pacientes. Cuando se necesitó una conversión a cirugía abierta, se realizó una incisión subcostal del lado del tumor. En la primera serie de los autores [2], la AE se efectuó sólo en tumores < 60 mm, de acuerdo con la RM o TC preoperatorias. Con la mayor experiencia en cirugía endoscópica y una mejor predicción preoperatoria radiológica de malignidad, se operaron endoscópicamente los tumores > 60 mm. La demostración radiológica preoperatoria de infiltración del tejido periadrenal o de invasión venosa, constituyó una contraindicación absoluta para la AE. Todos los tumores fueron removidos en bloque con la glándula adrenal y el tejido adiposo circundante. No se efectuó linfadenectomía selectiva. La pieza fue extraída siempre in toto de la cavidad abdominal, en una bolsa plástica, para evitar el escurrimiento tumoral y permitir una clasificación histomorfológica.

El tamaño del tumor fue medido directamente por el patólogo examinador (OK) antes de la fijación con formalina. En el caso de una malignidad cortical adrenal, los especímenes fueron clasificados de acuerdo con el criterio propuesto por Weiss y Aubert y col. [46-48].

Los carcinomas adrenocorticales fueron estadificados de acuerdo con las recomendaciones de la International Union Against Cancer (UICC 2010) y la European Network for the Study of Adrenal Tumours (ENSAT 2010) [49-51].

De acuerdo con la categoría por tamaño, los pacientes fueron divididos en aquellos con tumor ≤ 60 mm (grupo 1) y tamaño tumoral > 60 mm (grupo 2). Los datos sobre edad del paciente, género, función hormonal, lado del tumor, momento de la operación, tasa de conversión a procedimientos abiertos  (debido a dificultades técnicas o fracaso en progresar con la disección), complicaciones postoperatorias y tasa de malignidad, fueron analizados. Asimismo, se estimó la sobrevida libre de enfermedad en los tumores malignos y fue comparada entre ambos grupos.

Análisis estadístico
Los análisis estadísticos fueron realizados con un programa de estadísticas disponible comercialmente (SPSS 18.0 para Windows, SPSS Inc, Chicago, IL).

La prueba de χ2 de Pearson (la prueba exacta de Fisher de 2 colas) se usó para las variables categóricas y una prueba de t no apareada se usó para las variables continuas. Se examinó la sobrevida para el grupo 1 y 2, usando las curvas de sobrevida de Kaplan-Meier. Todos los valores de P fueron calculados usando comprobaciones de significancia de 2 colas y el nivel de significación fue establecido en P ≤ 0,05.

Resultados
La cohorte consistió en 186 mujeres (64,4%) y 103 hombres (35,6%), llevando a una relación mujer a hombre de 1,5:1, con una edad media de 50,2 ± 13,6 años (rango, 12-78; Tabla 1). El estudio bioquímico preoperatorio y los resultados histológicos mostraron 231 pacientes (79,9%) con tumores funcionantes, 36 pacientes (12,5%) tuvieron tumores adrenocorticales no funcionantes (el diagnóstico detallado se muestra en la Tabla 2) y en 4 pacientes (1,4%) se realizó la adrenalectomía por enfermedad metastática (metástasis de carcinoma bronquial, n = 2; carcinoma de colon, n = 1). Globalmente, 252 pacientes (89,2%) tuvieron tumores del grupo 1 y 37 (12,8%) del grupo 2.

• TABLA 1: Datos demográficos de los pacientes

• TABLA 2: Diagnósticos funcionales e histopatológicos

Excluyendo los 4 pacientes con metástasis adrenales, 10 pacientes revelaron un carcinoma adrenocortical y 4 se presentaron con feocromocitoma maligno. De acuerdo con las clasificaciones de la UICC y la ENSAT, 5 pacientes fueron clasificados en estadio I y 5 pacientes en estadio II: El puntaje de Weiss fue 4, en 5 carcinomas adrenocorticales y 5, en 3 tumores; 1 tumor presentó un puntaje de Weiss de 6 y otro de 8. Existe una falta de consenso para definir al feocromocitoma maligno. En 4 pacientes, el feocromocitoma maligno fue diagnosticado en relación con la invasión tumoral de la cápsula y de los vasos sanguíneos y una tasa alta de proliferación y necrosis en las células tumorales. Sin embargo, el diagnóstico de feocromocitoma maligno en esos pacientes debe ser tomado con cautela, porque ninguno de ellos ha desarrollado aún recidiva locorregional o metástasis [52]. Las complicaciones postoperatorias ocurrieron en 8 pacientes (2,8%).

Grupo 1: pacientes con tumores ≤ 60 mm
Este grupo consistió en 252 pacientes (87,2%), incluyendo 167 mujeres (66,3%) y 85 hombres (33,7%), con un total de 274 lesiones adrenales; su edad media fue de 50,7 ± 13,8 años (rango, 12-78). Los datos demográficos están listados en la Tabla 1.

Hubo 214 pacientes (84,9%) que presentaron tumores funcionantes y 38 pacientes (15,1%) con tumores no funcionantes. El tamaño tumoral medio, en la medición del estudio radiológico, fue de 31,5 ± 14,7 mm (rango, 0-60), comparado con el tamaño durante el examen anatomopatológico (30,2 ± 14,8 mm; rango, 0-80 mm; P = 0,31) en ese grupo.

En 126 pacientes (50,0%) la AE se efectuó sobre el lado izquierdo y en 104 pacientes (41,3%) sobre el lado derecho. Veintidós pacientes (8,7%) fueron sometidos a adrenalectomía bilateral (16 pacientes con enfermedad de Cushing corticotrofina dependiente [múltiples nódulos < 10 mm], 4 pacientes con feocromocitoma bilateral [neoplasia endócrina múltiple tipo 2A, n = 3; síndrome de Von Hipple Lindau, n = 1]). Un paciente presentó tumores bilaterales con producción ocasional de cortisol y 1 paciente tuvo un síndrome de Carney.

La duración media de la operación fue de 165,6 ± 72,6 minutos (rango, 40-440). El procedimiento endoscópico fue exitoso en 242 pacientes (95,9%). En 10 pacientes (4,1%) el abordaje tuvo que ser convertido a causa de hemorragia en 6, severas adherencias del tumor a los tejidos vecinos en 2, rotura tumoral en 1 e inhabilidad de establecer el neumoperitoneo en 1 paciente (enfermedad de Cushing corticotrofina dependiente).

No hubo mortalidad perioperatoria. Las complicaciones postoperatorias ocurrieron en 6 pacientes (2,4%). Las complicaciones requirieron manejo quirúrgico, incluyeron un sangrado en el sitio de inserción del trócar y una eventración. Una “complicación postoperatoria tardía” ocurrió en 1 paciente con rotura esplénica en el 9º día postoperatorio. Las complicaciones postoperatorias sin intervención quirúrgica se observaron en 1 paciente que requirió transfusión de sangre, 1 paciente con hematoma subcutáneo y otro paciente con neumonía (después de adrenalectomía bilateral por enfermedad de Cushing corticotrofina dependiente).

El examen histológico reveló 8 tumores malignos, incluyendo 5 carcinomas adrenocorticales en estadio I de UICC/ENSAT (3 pacientes con tumores productores de cortisol [25,45 y 50 mm de diámetro en el examen radiológico y todos con puntaje Weiss de 4], 2 pacientes con carcinomas adrenocorticales no funcionantes [25 mm, puntaje Weiss de 4 y 40 mm, puntaje Weiss de 5]) y 2 pacientes con feocromocitoma maligno (55 y 60 mm) (Tabla 3). Ninguno de esos tumores fue “sospechado como maligno” en las imágenes preoperatorias (definido como tumor heterogéneo con borde irregular en la TC y con depleción lípida en la RM). En contraste, 3 de 252 pacientes (1,2%) presentaron tumores con signos radiológicos de posible malignidad en los estudios preoperatorios, sin confirmación en el examen histológico. La metástasis del carcinoma de colon fue diagnosticada en el examen histológico en 1 paciente.

• TABLA 3: Detalles y seguimiento (recidiva, sitio y momento) de los tumores malignos primarios en los grupos 1 y 2