Tratamiento intensificado sin bomba de insulina en pediatría

La diabetes tipo 1 es una enfermedad  autoinmune  que resulta de la destrucción de las células beta. Un páncreas que funciona adecuadamente monitorea los niveles de glucemia y libera insulina o glucagón para mantener el estado de euglucemia. La autoinmunidad normalmente existe por años antes de la destrucción de la célula beta y el diagnostico de diabetes. La enfermedad puede ser identificada testeando distintos anticuerpos como el IAA, ICA512, GAD65, GADA y  ZnT8 (1,2). El comienzo de la diabetes en los niños, se caracteriza principalmente por poliuria, polidipsia y pérdida de peso. Ejemplo de un debut

Iván:
 
Un niño de 5 años cuyos padres asisten a la consulta por enuresis secundaria. El pediatra le resta importancia ya que les comenta que esto puede ocurrir a esta edad y  lo cita para la próxima semana. El padre que era medico, no se quedo tranquilo  ya que lo notaba adelgazado y lo peso en una balanza en una farmacia, observando que su peso era 2.5kg menor al que Iván tenía en las vacaciones (cinco meses atrás). Fue a la guardia de una clínica. Allí se le realizaron análisis de laboratorio donde se observo que Iván tenía una glucemia de 700 mg/dL y glucosuria y cetonuria  en orina. Ese fue su debut diabético. !Es importante pesar a los pacientes!

El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) un estudio multicentrico, randomizado, diseñado para comparar el tratamiento insulino-intensificado con el convencional con el fin de detectar complicaciones microvasculares precoces, concluyo que había una relación estrecha entre el control glucemico y las complicaciones microvasculares(3). Aquellos pacientes con tratamiento insulinico intensificado durante 5 años  tenían una reducción de la Hemoglobina  (Hb)  A1c de aproximadamente un 2% así como una reducción de las complicaciones microvasculares de la diabetes(3). Esto fue también observado en un subgrupo de adolescentes(4,5). En el seguimiento durante una segunda década con el EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) (6) se observo que glucemias cercanas a los valores normales, disminuía el riesgo de complicaciones y que estos niveles debían ser alcanzado tan pronto como fuera posible (6). Además, los investigadores sugirieron el termino de memoria metabólica ya que los efectos beneficiosos podían persistir por décadas, aun cuando el tratamiento se hiciera menos intensivo (7).

La asociacion Americana de diabetes (ADA) publico un consenso indicando que los valores que deberían alcanzar de Hb A1c debían ser de 7.5% a 8.5% en niños muy péquennos; <=8% en niños de 7 a 12 años y <=7.5% en adolescentes(8). Sin embargo, si bien la hipoglucemia es una limitación para el desarrollo del cerebro y fue una de las causas para que los puntos de corte fueran más altos en los niños más pequeños, también la hiperglucemia crónica se asocia a alteraciones en el desarrollo del cerebro en los niños. Por lo tanto las guías del  ISPAD (Society for Pediatric and Adolescent Diabetes ) en el año 2009, recomiendan un punto de corte menor o igual a 7.5% para toda la población pediátrica (9).

Para alcanzar estas metas la mejor terapia para los pacientes con diabetes tipo 1 incluye el tratamiento intensificado  con correcciones con múltiples dosis de insulina o la bomba (10). En este trabajo nos vamos a referir a la primera opción, es decir,  múltiples dosis diarias de insulina.

Iniciando la insulinizacion

La mayoría de los niños que inician los síntomas de diabetes o comienzan con cetoacidosis requieren 1u/kg/dia al principio del tratamiento. Si el comienzo de la enfermedad se realiza por un screening de rutina, generalmente las dosis son de alrededor de 0.5u/kg/día. Luego del inicio de tratamiento con insulina, muchos pacientes atraviesan por un periodo de luna de miel, donde hay una mejoría transitoria de la célula beta(11). Este periodo puede durar desde  semanas a algunos años,  dependiendo de la edad de inicio de la diabetes y otros factores aun desconocidos. La meta del tratamiento inicial debe ser llegar al estado de normoglucemia rápidamente, para darle la oportunidad al niño de entrar en remisión(10). La remisión se caracteriza por la mejoría de la función de las células beta residuales y la reversión de la insulino-resistencia que acompaña a la diabetes no controlada. La posibilidad de lograr una Hb A1c dentro de límites normales con poco riesgo de padecer hipoglucemias severas, esta incrementada en pacientes diabéticos tipo 1 con actividad residual de las células beta. Durante las dos o tres semanas siguientes posteriores al alta, la dosis de insulina se ajustan según la meta de glucemia que sería de 70-130 mg/dL pre-comida. En este periodo hasta que el aprendizaje sea realizado se les deja a los pacientes una dieta apropiada para edad, peso y talla con ingesta fija de hidratos de carbono. El concepto de corrección según la dosis y el rango insulina/ carbohidrato es introducida después de la segunda o tercera visita post-alta. Esto permite que las familias se adapten a los cambios, tomen experiencia en cuanto al manejo de la insulina y aprendan los nuevos conceptos, incluidos el conteo de carbohidratos. La Hb A1c normalmente se mantiene alrededor del 7% en los pacientes que debutan con la diabetes durante el primer año(12)

Tratamiento intensificado de insulina

Tanto el DCCT(3) como el EDIC(5) han demostrado que la insulinizacion intensificada es el mejor tratamiento para la diabetes tipo 1. Sin embargo esto depende de muchas variables, y la principal es que la insulina sea administrada.  Esto incluye la habilidad de un adulto para supervisar la administración de la misma, la habilidad para contar el numero de carbo-hidratos y de monitorear los niveles de glucosa, además de la intención que tenga el paciente y la familia de administrar por lo menos 4 inyecciones diarias de insulina y monitorear la glucemia por lo menos 4 veces por día(10). Más aun, pese a esto la hiper e hipoglucemia ocurren ya que el tratamiento aun intensificado no es perfecto. Por lo tanto la meta de cualquier régimen de insulina es minimizar las excursiones de la glucemia a rangos de normoglucemia. Aquí paso a detallar un ejemplo que me ocurrió no hace mucho tiempo

Supervisión de un adulto

Camila:

Es una adolescente de 17 años con Síndrome de Down. La controlaba en el hospital desde los 12 años donde hizo el debut de diabetes y luego de los 15 años derivada al médico diabetólogo de su obra social.

Durante el seguimiento en el hospital la niña tuvo controles de Hb A 1 C de 7.5% promedio y se aplicaba insulina glargina una vez por día y se corregía con múltiples dosis de insulina aspartica, salvo a la hora del almuerzo ya que asistía a un colegio doble jornada y no quería corregirse en el colegio.

Luego de dos años un día vino a mi consultorio. Durante este periodo se había internado 7 (siete) veces por cetoacidosis diabética. Cuando vi los controles de glucemia en la memoria del medidor de glucemia estas eran alrededor de 400 mg/dL. Luego de la entrevista le pedí a la hermana que era enfermera, que le aplicara ella la insulina ya que la madre no se animaba. La familia me aseguro que Camila siempre se aplicaba la insulina frente a ellos. Les solicite que me llamaran diariamente por teléfono para ajustarle la dosis de insulina y que volvieran a la consulta en una semana. Le hable a Camila y le dije que durante un tiempo ella no iba a tener más la responsabilidad de aplicarse la insulina.

La cite a la semana y las glucemias habían disminuido considerablemente y la dosis de insulina rápida y glargina habían disminuido a la mitad. La niña además había subido 1.5kg de peso y había mejorado notablemente su humor. Les pedí a la madre y a la hermana que me esperaran afuera que yo quería hablar con Camila. Durante la charla, Camila me confesó que la mayoría de las veces no se aplicaba la insulina ya que le dolía al hacerlo y que le había mentido durante todo este periodo a toda su familia.

Cuando les comente a la madre y hermana de lo sucedido, ellas estaban azoradas, ya que Camila preparaba todo delante de ellas y hacia los ademanes de inyectarse la insulina. Además, por la condición de presentar Síndrome de Down, no sospechaban que ella pudiera engañar a toda la familia.

Este relato, me dejo una gran enseñanza a mí y a la familia, ya que no hay que menospreciar las capacidades de los chicos y siempre debe haber una supervisión familiar. Los chicos no son perfectos y la diabetes si bien permite hacer una vida normal, no deja de ser algo difícil de aceptar tanto para los chicos como para toda la familia.