Evolución natural del aneurisma cerebral sin ruptura

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Introducción
Con frecuencia se detectan por casualidad aneurismas cerebrales. Su tratamiento genera controversia y el número de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico es cada vez mayor. Estudios previos demostraron que los aneurismas < 7 mm de diámetro máximo rara vez se rompen y que los situados en la circulación posterior tienen mayor tendencia a la ruptura que los de la circulación anterior.

Con el objetivo de determinar la evolución natural de estos aneurismas y de identificar los factores de riesgo independientes específicos para la ruptura, los autores realizaron un extenso estudio prospectivo de aneurismas cerebrales sin ruptura en la población de Japón.

Métodos
Este estudio fue un proyecto de la Japan Neurological Society.
Se incluyeron pacientes con diagnóstico reciente de aneurisma cerebral sin ruptura desde enero de 2001 hasta abril de 2004. Los pacientes idóneos para su incorporación al estudio eran ≥ 20 años, con aneurisma intracraneal de ≥ 3 mm de diámetro máximo. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal de etiología indeterminada o con discapacidad funcional motora.

La fecha de la primera visita se designó como día 0 para el seguimiento. Se registraron las características clínicas, la descripción del aneurisma y el plan terapéutico. A partir del día 0 se realizaron controles periódicos a los 3, 12 y 36 meses y a los 5 - 8 años. En cada control se registraron detalladamente todos los cambios en el estado del paciente, cualquier intervención para el aneurisma y todos los estudios por imágenes del sistema nervioso central efectuados.

En cada paciente el estudio finalizó cuando se produjo la ruptura del aneurisma o la muerte del paciente o cuando éste se perdió al seguimiento.

El estado clínico de cada paciente se registró mediante la escala de Rankin modificada, donde 0 es ausencia de discapacidad; 1 o 2 indican discapacidad leve (el paciente requiere cierta ayuda para algunas actividades); 3 a 5 indican discapacidad de moderada a grave (el paciente necesita atención constante o está postrado en cama); 6 indica la muerte del paciente.

La hemorragia subaracnoidea se diagnosticó por tomografía computarizada (TC), punción lumbar o se detectó en la autopsia.

El diagnóstico y el tamaño del aneurisma se determinaron mediante la arteriografía por resonancia magnética, la TC tridimensional de alta definición, la arteriografía por sustracción digital o la arteriografía tradicional.
Se excluyeron los aneurismas situados en la porción cavernosa de la arteria carótida interna, debido a su ubicación anatómica (no están directamente frente al espacio subaracnoideo) y porque tienen riesgo mínimo de hemorragia subaracnoidea.

Resultados

Características de los pacientes
Se incorporaron 6413 pacientes con aneurismas de diagnóstico reciente provenientes de 283 instituciones. De esta cifra, 5720 pacientes con 6697 aneurismas reunieron los criterios de inclusión. Se destacan las siguientes características:

• La mayoría de los pacientes eran asintomáticos y en el 91% de los casos los aneurismas se detectaron casualmente;
• dos tercios de los participantes eran mujeres;
• la edad promedio fue de 62,5 años;
• el diámetro promedio de los aneurismas fue de 5,7±3,6 mm;
• los pacientes de edad avanzada tenían aneurismas más grandes;
• en el 18% de los participantes menores de 50 años se observaron aneurismas ≥ 7 de diámetro máximo y este porcentaje fue aumentando con la edad para llegar al 32,6% en las personas de 70 a 79 años y al 39,7% en las de ≥ 80 años, (P < 0,001).

Durante el seguimiento, 2722 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente para tratar 3050 aneurismas sin ruptura mediante cirugía a cielo abierto o técnicas endovasculares a una mediana de 48 días después del día 0.

Evolución natural de los aneurismas
Se detectaron las siguientes observaciones:
• se rompieron 111 aneurismas con un riesgo anual de ruptura del 0,95% (95% IC 0,79 a 1,15);
• la curva de Kaplan–Meier mostró que la tasa de ruptura fue constante a lo largo del tiempo;
• la ruptura de 39 aneurismas produjo la muerte del 35% de esos pacientes y la ruptura de 32 aneurismas produjo discapacidad con una puntuación de 3 a 5 en la escala de Rankin en el 29% de esos pacientes (discapacidad de moderada a intensa);
• el tamaño del aneurisma, su ubicación y la presencia o la ausencia de una protrusión irregular de su pared fueron factores independientes de riesgo de ruptura. Los aneurismas de 5 y 6 mm de diámetro máximo, tuvieron el mismo riesgo de ruptura que los de 3 a 4 mm, pero el riesgo de ruptura aumentó considerablemente en los aneurismas de 7 mm de diámetro;
• las mujeres tuvieron mayor riesgo de ruptura que los hombres;
• la hipertensión arterial fue un factor de riesgo de ruptura;
• en los pacientes con múltiples aneurismas, cada aneurisma no se asoció con aumento del riesgo de ruptura, pero estos pacientes están sujetos al riesgo cumulativo de ruptura para todos los aneurismas;
• los aneurismas de la arteria comunicante anterior y de la arteria comunicante posterior tuvieron mayor riesgo de ruptura que los de la arteria cerebral media.