Costo-efectividad | 20 AGO 12

Reconstrucción temprana vs. tardía de las lesiones iatrogénicas de la vía biliar

El objetivo de este estudio fue evaluar la costo-efectividad de la reparación por un cirujano primario no hepatobilliar, la reparación tardía por un cirujano hepatobiliar y la reparación temprana por un cirujano hepatobiliar.
Autor/a: Dres. Dageforde LA, Landman MP, Feurer ID, Poulose B, Wright Pinson C, Moore DE Fuente: J Am Coll Surg. 2012 Jun;214(6):919-27. Epub 2012 Apr 10. 
INDICE:  1. Articulo | 2. Bibliografía
Articulo

Introducción
La enfermedad biliar litiásica es uno de los problemas más comunes de salud gastrointestinal en los Estados Unidos en la actualidad [1]. El tratamiento de elección para esta condición es la colecistectomía laparoscópica y cerca de 800.000 procedimientos se efectúan anualmente [2]. Mientras que la colecistectomía laparoscópica se asocia con una menor morbilidad global y disminución de los días es estadía, comparado con la colecistectomía abierta, la tasa de lesión iatrogénica de la vía biliar (LIVB) es aproximadamente el doble que con el procedimiento abierto. La LIVB en la era de la colecistectomía laparoscópica se reporta entre un 0,4% y un 0,6%, comparado con el 0,1% y 0,2% para la colecistectomía abierta [3].

La lesión de la vía biliar se asocia con morbilidad y costos para el paciente, la comunidad médica y la sociedad, si no se la maneja de una manera efectiva y oportuna [4-7]. Algunos estudios han mostrado una disminución a largo plazo en la calidad de vida relacionada con la salud (CDVRS) en los pacientes que sufren una LIVB, aún después de la reparación [6,8,9]. Adicionalmente, esas injurias se asocian frecuentemente con altas tasas de litigios e indemnizaciones de entre 250.000 a 500.000 dólares [6,10].

Existe un debate considerable en la literatura, en relación con el escenario óptimo y por el momento de la reparación de esas lesiones. Aunque está claro que esas injurias son tratadas mejor por cirujanos con entrenamiento hepatobiliar, no existe un consenso sobre el momento óptimo para la reparación de la LIVB [5,11,12]. Algunos programas recomiendan la reparación temprana por cirujanos hepatobiliares (menos de 6 semanas después de la lesión); otros abogan por la reparación tardía por cirujanos hepatobiliares (≥ 6 semanas después de la lesión) [7,13,14]. Adicionalmente, varios estudios han demostrado resultados pobres con cirujanos primarios reparando la LIVB, pero la práctica continúa [6].

El objetivo de este estudio fue evaluar la costo-efectividad de la reparación por un cirujano primario no hepatobilliar, la reparación tardía por un cirujano hepatobiliar y la reparación temprana por un cirujano hepatobiliar. Modelando los resultados de esas 3 estrategias de tratamiento, se puede comprender mejor los determinantes de costos y de CDVRS, asociados con la LIVB y su subsecuente reparación.

Métodos
Modelo de decisión de Markov
La técnica de decisión analítica de Markov, se usa para modelar los resultados para grupos de pacientes hipotéticos y analizar el momento, valor y costo de los pacientes, en cada estado de salud. Esos pacientes hipotéticos son asignados a varios estados de salud y los resultados para cada grupo de pacientes, son simulados sobre intervalos de tiempo pre-especificados o ciclos. Los pacientes hipotéticos pueden cambiar sus estados de salud cuando el modelo es ciclado. Un “estado absorbente” es un estado que el paciente no puede dejar una vez que ha entrado. El estado absorbente más común es la muerte. El modelo se corre hasta que todos los pacientes hipotéticos han alcanzado un “estado absorbente” o sobre un horizonte de tiempo estipulado (esto es, 1 año en el modelo de los autores). Cuando el horizonte de tiempo es limitado, el modelo no corre hasta que todos los pacientes alcancen un estado absorbente, sino que, en lugar de ello, se detiene cuando se completa el tiempo predeterminado. Se empleó una revisión comprehensiva de la literatura, para determinar la probabilidad de que en un ciclo del modelo, un paciente pudiera ya sea permanecer en su estado actual o efectuar una transición a un nuevo estado de salud. Se asignó un valor, más comúnmente en unidades de años de vida ajustados por calidad (AVAC), a un paciente dentro de un estado de salud. Esos valores se acumularon sobre cada ciclo. Al completarse todos los ciclos, se calculó el costo por cada paciente. El costo por valor (AVAC) de cada estado de salud, puede ser computado y comparado con el valor de las otras estrategias de tratamiento [15,16].

Los autores construyeron un modelo de decisión analítica basado en Markov, para simular los resultados en los pacientes sometidos a 3 estrategias diferentes de reparación después de una LIVB: reparación primaria por cirujano no hepatobiliar  (RPCNHB), reparación tardía por un cirujano hepatobiliar (RTCHB) o reparación precoz por cirujano hepatobiliar (RPCHB). Para construir y correr el modelo se usó el TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software, Inc), un programa diseñado específicamente para crear y evaluar árboles de decisiones y modelos. Este modelo fue creado con métodos similares a aquél usado previamente por el mismo grupo de autores [17]. El análisis de costo-efectividad fue realizado y reportado de acuerdo con las guías del Pannel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine [11,18].

Estados de salud
Como ya fuera descrito, los pacientes fueron sometidos inicialmente a una reparación por un cirujano primario, reparación tardía por un cirujano hepatobiliar o reparación temprana por un cirujano hepatobiliar. En cada rama del modelo, después de la reparación quirúrgica, el paciente hipotético fue sometido a uno de los siguientes escenarios, basado en probabilidades predeterminadas de acuerdo con la bibliografía: muerte, trasplante hepático, recuperación sin incidentes o complicación perioperatoria que requiere intervención radiológica o endoscópica. El horizonte de tiempo del modelo fue de 1 año.

Presunciones del modelo
Se hicieron varias conjeturas en el diseño del modelo, para crear un modelo clínicamente significativo, consciente de los costos. El paciente base fue definido como una mujer de 42 años de edad, empleada fuera de su hogar, lo que describe al paciente típico sometido a una colecistectomía laparoscópica. El período de tiempo considerado para el retorno al trabajo comenzó después de la primera reparación quirúrgica en la RPCNHB y en la RPCHB y después de la derivación y comienzo del tratamiento en la RTCHB. En esos modelos, se presumió que la gravedad de la lesión era de, al menos, un tipo E1 de la clasificación de Strasberg. La clasificación de Strasberg de las lesiones de la vía biliar, puede ser separada en tipos tratables mediante reparación endoscópica vs quirúrgica. Los tipos A hasta D incluyen lesiones tangenciales de los conductos, que pueden ser tratadas con radiología intervencionista o reparación endoscópica, y estenosis, que habitualmente no se presentan hasta meses después de la lesión. El tipo E de lesión de la vía biliar involucra una sección completa o una estenosis del conducto biliar común y, por lo tanto, requiere reparación quirúrgica [14]. Los autores asumieron que los pacientes no tenían fisiología séptica y, en consecuencia, eran candidatos para cualquiera de los 3 abordajes de reparación. Todas las reparaciones quirúrgicas fueron hepaticoyeyunostomías en Y de Roux. Los procedimientos intervencionistas o endoscópicos fueron: colocación percutánea transhepática de un colangiocatéter, colocación percutánea de un drenaje y colangiografía endoscópica retrógrada con colocación de un stent. Todos los resultados modelados ocurrieron durante el primer año después de la reparación.

Probabilidad y datos de costos
Tanto las probabilidades como las tasas para el análisis de base y los rangos de esos valores para todos los análisis de sensibilidad, se reportan en la Tabla 1. Para determinar esos valores se realizó una revisión sistemática de la base de datos Medline/PubMed, de todos los reportes de LIVB desde 1995 hasta 2011, especialmente revisiones y meta-análisis. La Tabla 1 también presenta todos los costos y rangos estimados. Para el análisis de los costos se usaron los datos publicados sobre costos específicos institucionales, la base de datos Medline o bases de datos similares. Los datos sobre costos se obtuvieron también de estudios publicados, identificados durante la revisión sistemática de la literatura realizada por los autores. Todos los valores monetarios fueron ajustados por la inflación a dólares estadounidenses del 2010, usando el Consumer Price Index para atención médica (US Bureau of Labor Statistics). Para explicar el costo de gastar dinero ahora vs en el futuro, los beneficios en salud y los costos futuros fueron descontados a una tasa constante del 3% [12].

• Tabla 1: Probabilidades y costos basados en la literatura

Todos los costos fueron abordados desde una perspectiva societaria [19]. El modelado desde la perspectiva societaria o del paciente, permite comparaciones con otros estudios similares enfocados en los resultados en pacientes y costos para la sociedad. Se consideraron los cambios, tanto positivos como negativos, de los costos resultantes de una intervención dentro del sistema. Asimismo, en lugar de interpretar los hallazgos para una población en particular, los hallazgos de los autores pueden ser interpretados para el interés público.

Utilidades
La efectividad de las diferentes estrategias de reparación fue medida en términos de AVAC. Esa medición del valor salud incorpora tanto la calidad de vida, como el tiempo, en una estadística compuesta que permite la comparación entre intervenciones de salud. La calidad de vida está determinada por las utilidades de salud reportadas en la literatura, que usualmente van desde 0 (utilidad de muerte) hasta 1 (utilidad de salud perfecta). Las utilidades representan las preferencias de salud reportadas de grupos de pacientes, que están enfermos actualmente o que pueden estarlo en el futuro [20].

Análisis de sensibilidad
Se realizaron análisis de sensibilidad de 1 o 2 direcciones, para comprobar las conclusiones del modelo basadas en las variaciones en el rango de valores y costos reportados en la literatura. Los rangos usados para esos análisis se muestran en la Tabla 1. El análisis probabilístico multidireccional de sensibilidad, utilizando los métodos Monte Carlo, que cambian todas las probabilidades y costos dentro del modelo simultáneamente [21], brindó pruebas adicionales de modelo de sensibilidad para cambios en los parámetros del modelo.

Resultados
Análisis del caso base
Las presunciones de modelo previamente descritas y las probabilidades de caso base y costos de la Tabla 1, fueron usados en el análisis de caso base. Ese análisis evaluó el abordaje a la reparación de la lesión de vía biliar, en un paciente típico sometido a colecistectomía laparoscópica, complicado con una LIVB. Cuando el modelo está corriendo, el programa simula la transición de pacientes hipotéticos a través del modelo. Los resultados del análisis del caso de referencia en el modelo de Markov, son esencialmente los promedios asociados con los diferentes resultados en esos pacientes hipotéticos y están listados en la Tabla 2. Cuando miles de pacientes hipotéticos están corriendo a través del modelo, empleando un horizonte de tiempo de 1 año y las probabilidades de caso base y costos descritos en la Tabla 1, los pacientes tratados con RPCHB acumularon un promedio de 0,82 AVAC en el año. Los pacientes con RTCHB acumularon 0,74 AVAC y los pacientes con RPCNHB acumularon 0,53 AVAC. La RPCNHB resultó en un costo de 64.000 dólares para alcanzar 0,53 AVAC, o aproximadamente 119.600 dólares/AVAC. La RTCHB resultó en un costo de 55.000 dólares para alcanzar 0,74 AVAC, o aproximadamente 74.300 dólares/AVAC. La RPCHB resultó en un costo de 39.000 dólares para alcanzar 0,82 AVAC, o aproximadamente 47.600 dólares/AVAC. Por lo tanto, la estrategia de RPCHB fue superior y dominó tanto a la RPCNHB como a la RTCHB.

• Tabla 2: Costos y costo-efectividad de las estrategias para la reparación de la lesión de la vía biliar

 

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