El doble riesgo del trauma toracoabdominal cerrado

Introducción
En los pacientes con trauma toracoabdominal, el potencial para lesión concurrente en 2 cavidades corporales, puede presentar desafíos tanto para el diagnóstico como para el manejo quirúrgico [1-3]. En esos complejos pacientes, la evaluación diagnóstica rápida y la planificación quirúrgica pueden ser obstaculizadas por múltiples factores. La urgencia clínica puede limitar el tiempo para la evaluación crítica y la inestabilidad del paciente frecuentemente imposibilita la investigación radiológica fuera del área de resucitación. El trauma toracoabdominal puede disminuir la sensibilidad del examen abdominal [4] y la lesión diafragmática puede resultar en una mala interpretación del tubo de drenaje de tórax, con aspirado diagnóstico peritoneal [2,5]. En los pacientes que requieren cirugía, la determinación de la cavidad con la lesión más significativa es fundamental para prevenir la demora en el tratamiento y el incremento en la morbilidad y mortalidad [4,6].

Aunque los patrones de lesión, manejo quirúrgico e intervenciones quirúrgicas secuenciales han sido revisados en series pequeñas de traumatismo toracoabdominal penetrante [2,3,6], esas cuestiones no han sido bien examinadas en pacientes con traumatismo cerrado. El presente estudio examina la epidemiología, patrones de lesión, procedimientos operatorios y resultados clínicos de todos los pacientes con trauma toracoabdominal cerrado, atendidos en Los Angeles County + University of Southern California Medical Center, en un período de 15 años.

Métodos
Todos los pacientes con trauma toracoabdominal, definido como un Abbreviated Injury Score (AIS) de 2 ó más, tanto en tórax como en abdomen, admitidos en Los Angeles County + University of Southern California Medical Center, entre enero de 1996 y diciembre de 2010, fueron revisados retrospectivamente. Los detalles demográficos, parámetros fisiológicos iniciales, mecanismos y patrón de las lesiones, procedimientos operatorios, necesidad de transfusiones masivas, mortalidad y duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital, fueron extractados del registro institucional de trauma. Se obtuvieron datos adicionales mediante la revisión de las historias clínicas.

El análisis subsecuente examinó la población total, así como el subgrupo de pacientes que llegaron con vida y sin injuria craneana severa asociada (definida como un AIS de cabeza ≥ 3). Las estrategias de manejo (no toracotomía ni laparotomía, laparotomía solamente, toracotomía solamente o toracotomía y laparotomía) fueron descritas. “Toracotomía” incluyó tanto las incisiones torácicas laterales como la esternotomía mediana. La toracotomía de resucitación (TR) fue definida como la toracotomía efectuada fuera de la sala de operaciones, por un paro cardíaco o un súbito deterioro hemodinámico. La distribución precisa de las lesiones del tórax y abdominales fue tabulada. Las lesiones fueron examinadas a través de la población total, así como en el subgrupo que arribó con vida y sin lesión craneana severa. Las lesiones en ese último grupo, fueron luego examinadas para la estrategia de manejo. El manejo de la lesión de órgano sólido abdominal también fue descrito.

Los resultados significativos (duración de la estadía en UCI y la estadía hospitalaria, necesidad de transfusión masiva y mortalidad) fueron descritos globalmente y en el subgrupo de pacientes con trauma toracoabdominal aislado que estaban vivos al momento de admisión. La mortalidad fue descrita también de acuerdo con la necesidad y tipo de procedimiento operatorio. En análisis bivariado de los datos demográficos de los pacientes, patrones de lesión e intervenciones de manejo, fue efectuado para identificar las diferencias entre aquellos que sobrevivieron al egreso hospitalario y aquellos que no lo hicieron. Todos los factores del análisis bivariado con una discordancia de P ≥ 0,20, fueron incluidos en un modelos de regresión logística por etapas, para identificar los predictores independientes de mortalidad.

Las variables continuas fueron reportadas como medias y desviaciones estándar y fueron ocasionalmente dicotomizadas utilizando puntos de corte relevantes: edad (≥ 55 vs < 55 años), presión arterial sistólica en la admisión (< 90 vs > 90 mmHg), índice de Glasgow (≤ 8 vs > 8) y el Injury Severity Score (ISS) (≥ 25 vs < 25). Las variables categóricas fueron reportadas como una proporción o porcentaje de la población total. Las proporciones fueron comparadas usando las pruebas de 2 o exacta de Fisher. Las diferencias entre variables continuas fueron evaluadas usando la prueba no apareada de Mann-Whitney. Todos los análisis fueron realizados usando el programa SPSS para Windows, versión 17 (IBM SPSS).

Resultados
Durante el período en estudio, 1.667 pacientes sufrieron una lesión cerrada concomitante en el tórax y abdomen. Seis pacientes de ese grupo no tenían registros médicos completos disponibles para determinar los detalles del manejo o patrones de lesión y fueron excluidos del análisis, dejando una población final de 1.661. Las colisiones por vehículo motor fueron la causa más frecuente de lesión (1.131 de 1.661; 68,1%), seguidas por las caídas (259 de 1.661; 15,6%) y colisiones con motocicleta (172 de 1.661; 10,4%). El asalto fue responsable sólo en 30 pacientes (1,8%).

En la población total, 211 pacientes (13,0%) estaban hipotensos a la admisión, 375 (22,9%) tenían taquicardia (frecuencia cardíaca ≥ 120/min) y 365 (22,5%) tenían un índice de Glasgow de 8 o menor. Setenta y dos pacientes (4,3%) no tenían signos vitales en la admisión. El traumatismo craneano severo asociado (AIS ≥ 3) ocurrió en 474 de 1.661 (28,5%). El 68% (1.135 de 1.661) de la población total llegó con vida y sin traumatismo craneano severo. En el subgrupo de pacientes que arribó con vida y sin trauma craneano severo (n = 1.135), la taquicardia y la hipotensión ocurrieron en 233 (20,6%) y 92 (8,1%), respectivamente. Un índice de Glasgow de 8 o menos, ocurrió en 95 (8,5%). Los datos epidemiológicos y las características de la severidad de la lesión de esos 2 grupos se resumen en la Tabla 1.

• Tabla1: datos demográficos de la población y variables fisiológicas en la admisión

La mayoría de los pacientes con trauma toracoabdominal aislado, que arribaron con vida y sin traumatismo craneano grave (821 de 1.135; 72,3%), fueron manejados conservadoramente, sin toracotomía (ya sea lateral o esternotomía mediana) o laparotomía. Globalmente, sólo 9 de 1.135 pacientes (0,8%) en ese grupo, que arribaron con signos vitales a la admisión, requirieron sólo un tubo por toracotomía. En 3 de ellos (0,3%) se realizó en la sala de operaciones, mientras que el resto (6 de 1.135; 0,5%) tuvieron una TR realizada fuera de la sala de operaciones por paro cardíaco o deterioro hemodinámico post admisión. La laparotomía solamente fue requerida en 281 (24,8%) mientras que 24 (2,1%) tuvieron tanto toracotomía como laparotomía. Siete pacientes (0,6%) tuvieron una laparotomía efectuada después de una TR.

En la población global, la toracotomía aislada fue realizada más frecuentemente (41 de 1.661; 2,5%), reflejando una incidencia más alta de TR (34 de 41) para los pacientes in extremis. La laparotomía aislada (431 de 1.661; 25,9%) y combinada con toracotomía (43 de 1.661; 2,6%) ocurrieron con una frecuencia similar en la población total como la del subgrupo que arribó vivo sin lesión craneana severa. La Tabla 2 muestra la incidencia de toracotomía o laparotomía o procedimiento combinado en esos 2 grupos.

• Tabla 2: Manejo de los pacientes con trauma toracoabdominal cerrado

La lesión pulmonar con hemorragia fue la lesión más común en los pacientes que fueron sometidos a toracotomía con o sin laparotomía. La lesión del pulmón fue también el hallazgo intratorácico más común (35,6%) en el grupo global y en el subgrupo de pacientes con trauma toracoabdominal aislado, que estaban vivos en la admisión (32,5%). Aunque la lesión del hígado fue la injuria intraabdominal más común en la población en estudio (587 de 1.661; 35,5%), el trauma esplénico fue el hallazgo predominante en los pacientes sometidos sólo a laparotomía (123 de 281; 43,8%). Los pacientes con intervención en ambas cavidades tuvieron la incidencia más alta de trauma hepático (62,5%), también el órgano sólido más comúnmente lesionado en ese grupo.

La lesión de vísceras huecas (estómago, intestino delgado o grueso) ocurrió en el 6,0% (100 de 1.661) del total de la población y en el 5,2% (59 de 1.135) en los pacientes con trauma toracoabdominal aislado que estaban vivos a la admisión. La lesión del intestino delgado fue diagnosticada intraoperatoriamente en el 2,6% (43 de 1.661) de la población global y en el 2,8% (32 de 1.135) de los pacientes del subgrupo. Los pacientes sometidos a laparotomía tuvieron una incidencia de lesión del intestino delgado del 11,4%. Las lesiones gástricas y del intestino grueso ocurrieron en el 1,1% (13 de 1.135) y en el 2,0% (23 de 1.135) de la población con lesión potencialmente superviviente, respectivamente. La rotura diafragmática fue diagnosticada en el 6,0% de la población total, 18,5% (52 de 281) de los pacientes sometidos sólo a laparotomía y 12,5% (3 de 24) de aquellos con toracotomía y laparotomía.

La mayoría de las lesiones de órganos sólidos fue manejada exitosamente no operatoriamente. Globalmente, el 83,9% de las lesiones hepáticas, 68,3% de las lesiones esplénicas y el 91,2% de las lesiones renales, fueron manejadas sin intervención quirúrgica sobre el respectivo órgano sólido.

La mortalidad global fue del 21,2% (352 de 1.661). Excluyendo los 72 que se presentaron en paro cardíaco, la mortalidad fue del 17,6% (280 de 1.588). En los pacientes vivos a la admisión sin trauma cefálico severo, la mortalidad fue del 10,0%. La mortalidad en ese subgrupo fue desde el 4,6% en aquellos que no requirieron intervención quirúrgica, al 18,1% en los sometidos a laparotomía y al 66,7% en los pacientes intervenidos en ambas cavidades. Dos de los 53 pacientes (3,8%) sometidos a TR sobrevivieron. Ningún paciente que se presentó en paro cardíaco sobrevivió.

Las transfusiones masivas fueron requeridas en el 25,2% globalmente y en el 20,6% de los pacientes con trauma toracoabdominal aislado que estaba vivos a la admisión. En ese subgrupo, aquellos sometidos a laparotomía tuvieron una incidencia de transfusión masiva del 49,5%, llegando al 70,8% en aquellos que requirieron intervenciones en ambas cavidades. Después del análisis multivariado, se identificaron 10 predictores independientes de mortalidad, para el subgrupo de pacientes con trauma toracoabdominal aislado que estaban vivos en la admisión (Tabla 3).

• Tabla 3: Predictores independientes de mortalidad en pacientes vivos al momento de admisión, sin trauma craneano severo

Comentario
Hasta donde llega el conocimiento de los autores, el presente estudio es el examen más completo de los patrones de lesión y resultados en la serie más grande de pacientes de traumatismo toracoabdominal cerrado hasta la fecha. Este tópico no ha sido bien descrito en la literatura y es relativamente infrecuente, ocurriendo con una tasa promedio de 111 pacientes por año en el centro de alto volumen de pacientes en donde se desempeñan los autores. Bergeron y col. [7] en el otro único estudio norteamericano de este patrón de lesión, identificaron sólo 520 pacientes sobre un período de 4 años, a través de 4 centros canadienses de trauma. El presente análisis fue diseñado para identificar la epidemiología y los patrones de lesión; identificar los órganos más comúnmente lesionados que requieren intervención quirúrgica; determinar la incidencia y naturaleza del manejo quirúrgico y dilucidar los factores independientes de riesgo para la mortalidad.

La mayoría de este grupo fue manejado no operatoriamente, reflejando un amplio espectro de severidad lesional, así como un cambio histórico desde los paradigmas de intervención quirúrgica obligatoria hacia los abordajes cada vez más expectantes, tanto para las lesiones de los órganos abdominales sólidos como para la lesión torácica [9]. La laparotomía fue responsable del 84% (431 de 515) de los procedimientos quirúrgicos efectuados en toda la población, y del 89% (281 de 314) de los procedimientos en los pacientes con trauma toracoabdominal aislado que estaban vivos a la admisión. Excluyendo a los pacientes sometidos a una TR, sólo el 1,9% (31 de 1.661) de la población total y el 1,8% (20 de 1.135) del subgrupo ya mencionado, requirieron una toracotomía. Las tasas de intervención sobre ambas cavidades fueron similarmente bajas: 2,6% y 2,1% de la población total y de aquellos con lesiones potencialmente supervivientes, respectivamente. La exclusión de aquellos que fueron sometidos a laparotomía después de la RT, hace caer esas tasas aún más bajo: 1,4% (24 de 1.661) y 1,5% (17 de 1.135), respectivamente. Una tasa más alta (3%) de intervenciones sobre ambas cavidades, fue reportada en la serie canadiense. Esa discrepancia puede reflejar la adopción mayor y más temprana del manejo expectante para las lesiones torácicas y abdominales en un centro estadounidense de gran volumen de pacientes.

El tema de la secuencia quirúrgica ha sido previamente examinado en asociación con el trauma penetrante [2,5,6]. La secuencia incorrecta de intervenciones cavitarias y la demora en el reconocimiento, se asocian con una morbilidad y mortalidad significativamente aumentadas. Aunque la lesión no reconocida puede resultar en una morbilidad significativa [10], la exploración quirúrgica no terapéutica también es perjudicial, prolongando el tiempo operatorio y aumentando el riesgo de hipotermia, lesión iatrogénica y contaminación cruzada de las cavidades [2]. Las laparotomías no terapéuticas se han asociado con tasas de complicaciones tan altas como el 18% al 22% [11-14] y aumentos significativos de la estadía hospitalaria [15].

En la población total de pacientes de este estudio, sólo el 1,8% fue sometido a toracotomía en la sala de operaciones. Dentro de ese grupo, el 77% tuvo el procedimiento realizado en conjunto con una laparotomía. En los pacientes con trauma toracoabdominal aislado que se presentaron vivos, la incidencia fue similar, 1,7% y 74%, respectivamente. La toracotomía aislada, no incluyendo la TR, fue responsable sólo del 1,4% (7 de 515) de todos los procedimientos operatorios en la población total y del 1% (3 de 314) de aquellos realizados en pacientes con lesiones potencialmente supervivientes. Excluyendo aquellos pacientes in extremis en los que se efectuó una TR, los datos de este trabajo sugieren claramente que la incisión inicial, en ausencia de evidencia radiológica directriz, corresponde al abdomen.

El uso de la TR en pacientes con trauma cerrado es un tema controversial y varía considerablemente a través de los centros de trauma. La institución de los autores practica una política liberal de TR y sólo sobrevivió el 3,8% (2 de 53) de los pacientes que tuvieron ese procedimiento. Ninguno de los sobrevivientes se presentó en paro cardíaco, sino que, por el contrario, se les practicó una TR por deterioro subsecuente. Se ha reportado una tasa global de sobrevida del 1,4% para la TR en pacientes con trauma cerrado, en una revisión sistemática de la literatura [16]. Un estudio multicéntrico reciente encontró que los pacientes con traumatismo cerrado eran responsables por el 9% de 56 sobrevivientes de TR [17]. En contraste, no se reportaron sobrevivientes de la TR en la serie de Canadá de trauma toracoabdominal cerrado, pero se realizaron sólo 2 procedimientos a través de los 4 centros de trauma involucrados en el estudio [7]. Los pobres resultados observados después de la TR en trauma cerrado, fueron examinados en un reciente intento multicéntrico para definir los límites de ese procedimiento [17]. Los hallazgos del presente trabajo sugieren que el retorno de la circulación después de la TR en pacientes con paro cardíaco, con trauma torácico y abdominal combinado, es aún menos probable que con trauma aislado de una cavidad anatómica.

En este estudio, ambos pacientes sometidos a TR que sobrevivieron hasta el egreso hospitalario, fueron seguidamente laparotomizados. El primer paciente tuvo una caída de 6 pisos y recibió una TR en el área de trauma y luego fue sometido a laparotomía con reparación de una lesión en los vasos ilíacos y colostomía subsecuente. No se realizó aparentemente ningún procedimiento terapéutico no resucitativo en el tórax. El segundo paciente, un paciente pediátrico en una colisión de vehículo motor, fue sometido a intubación orotraqueal y colocación bilateral de tubos de tórax, toracotomía derecha de emergencia por sangrado y neumonectomía parcial en la sala de operaciones. No se realizó inicialmente ningún procedimiento abdominal, pero un deterioro postoperatorio rápido condujo a la laparotomía, revelando una laceración hepática de grado IV, una lesión esplénica de grado II y un hematoma adrenal. Es probable que la inestabilidad hemodinámica inicial del paciente fuera debida a la patología intraabdominal, en lugar del sangrado de baja presión visto en la lesión parenquimatosa pulmonar. En ambas instancias de sobrevida post TR, la patología probablemente más significativa estuvo en el abdomen.

Las lesiones de los órganos sólidos abdominales fueron manejadas no operatoriamente con un gran éxito en este estudio. El manejo no operatorio de la lesión esplénica fue exitoso en el 67%, una tasa que se compara favorablemente con el 55% reportado en el estudio multicéntrico de la Eastern Association for the Surgery of Trauma, sobre el traumatismo romo del bazo [18]. La tasa de éxito de los autores de este trabajo para el manejo no operatorio de la lesión hepática (83%), también es consistente con estudios prospectivos previos [19] y revisiones sistemáticas [20]. La tasa mayor del 90% de manejo no operatorio para la lesión renal, está también dentro del rango reportado en los estudios prospectivos [21] y revisiones sistemáticas [22]. El manejo expectante de la lesión de órgano sólido en esta población es altamente exitoso, a pesar de la carga lesional en 2 regiones anatómicas.