¿Qué hacer? | 02 JUL 12

Asfixia por inmersión

La fisiopatología, la reanimación dentro del agua y en tierra y el tratamiento antes de llegar al hospital y en la UCI. La importancia de la prevención de un problema que ocasiona 500.000 muertes anuales.
Autor/a: Dres. Szpilman D, Bierens JLM, Handley AJ, N Engl J Med 2012;366:2102-10.
INDICE:  1. Introducción | 2. Referencias
Introducción

Este artículo especial contiene un podcast (archivo de audio gratuito, que puede descargar y escuchar en su PC o en un reproductor MP3) con un resumen de su contenido.



 





Según la OMS, el 0,7% de todas las muertes en el mundo (> 500.000 por año), se deben a asfixia por inmersión (ahogamiento) accidental, pero estas cifras son inferiores a la realidad.

La asfixia por inmersión es una de las principales causas de muerte en todo el mundo entre varones de  5 a  14 años. En los países subdesarrollados, la tasa de asfixia por inmersión es 10 - 20 veces superior a la de los Estados Unidos. Los principales factores de riesgo son: sexo masculino, edad < 14 años, abuso de alcohol, baja condición social, educación escasa, residencia en zona rural, conducta temeraria y falta de supervisión. Las personas que padecen epilepsia tienen mucho mayor riesgo de asfixia por inmersión.

Por cada persona que muere por asfixia por inmersión, hay otras 4 que reciben tratamiento en servicios de urgencia y logran sobrevivir.

Definición
Según la nueva definición de la OMS de 2002, “El ahogamiento es el proceso de sufrir dificultades respiratorias como consecuencia de la  sumersión o la inmersión en un líquido”

Fisiopatología
Cuando una persona se está ahogando, lo primero que hace es escupir o tragar voluntariamente el agua ingresada. La siguiente respuesta es contener la respiración, pero esto no se puede mantener por más de un minuto. Al no poder sostener la apnea, el individuo respira, con entrada de agua en las vías respiratorias y producción de tos como mecanismo reflejo. Ocasionalmente, se produce laringospasmo seguido de hipoxia cerebral.

Si la persona no es rescatada, la hipoxemia lleva a pérdida de la conciencia y apnea. Al inicio hay taquicardia, seguida de bradicardia, actividad eléctrica sin pulso y asistolia. Todo el proceso insume pocos minutos, pero si la inmersión se produjo en aguas heladas puede durar hasta una hora.

Si el paciente es rescatado con vida, el cuadro clínico dependerá de la cantidad de agua aspirada y sus efectos. El agua en los alveolos causa disfunción y eliminación del surfactante y el gradiente osmótico destruye la integridad de la membrana alveolocapilar, aumentando su permeabilidad y alterando el flujo de líquidos, plasma y electrolitos. Se produce edema pulmonar masivo que disminuye el intercambio de oxígeno y anhídrido carbónico. Los efectos asociados de estas alteraciones generan disminución de la distensibilidad pulmonar, atelectasia y broncoespasmo.

El riesgo de daño cerebral dependerá del tiempo de hipoxia, pero en los casos de inmersión en agua helada el daño cerebral se retarda. La velocidad del consumo de oxígeno por el cerebro se reduce un 5% por cada grado centígrado de reducción de la temperatura dentro de los 37o C a 20o C.

Salvamento y reanimación en el agua
En los lugares donde operan guardavidas, menos del 6% de las personas rescatadas necesitan atención médica y alrededor del 0,5% necesitan reanimación cardiopulmonar (RCP). En un informe de salvamentos por personas no entrenadas, casi el 30% de los casos necesitó RCP.

Los rescatistas no entrenados también deben evitar ahogarse y, de ser posible, deben ayudar desde afuera del agua. Las técnicas de salvamento incluyen alcanzar al accidentado con un palo, una toalla, una rama de árbol o acercándole un objeto flotante. Generalmente este aspecto no se tiene en cuenta en una operación de salvamento.

Si está consciente, la persona se debe llevar a tierra y comenzar con el apoyo vital básico lo antes posible. Para la persona que está inconsciente, la RCP dentro del agua tiene más posibilidades de éxito que arrastrar al ahogado a tierra, pero sólo es posible con un rescatista muy capacitado y consiste en ventilación sola.

Cuando ambas personas están semisumergidas es imposible realizar maniobras de compresión torácica, pero cuando el accidentado sólo presenta paro respiratorio se puede recuperar con pocas ventilaciones. Si no hay respuesta se asume que está en paro cardíaco y se lo debe sacar del agua con urgencia e iniciar la RCP. Al sacar a la persona del agua se la debe tratar de mantener en posición vertical mientras se mantienen las vías espiratorias abiertas, lo que ayuda a evitar los vómitos y la aspiración de agua y contenido gástrico.

Reanimación inicial en tierra
Se coloca a la persona en decúbito dorsal con el tronco y la cabeza al mismo nivel. Si está inconsciente, pero respira, se la colocará en decúbito lateral. Si no respira,  la respiración boca a boca es esencial. La asfixia por inmersión puede causar respiración jadeante o  apnea  mientras el corazón aún late y la persona puede necesitar sólo  respiración boca a boca.

El paro cardíaco por ahogamiento se debe principalmente a la falta de oxígeno, por ello es importante que la RCP siga la secuencia tradicional, comenzando con 5 respiraciones boca a boca, seguidas de 30 compresiones del tórax y continuando con dos respiraciones y 30 compresiones del tórax, hasta que aparezcan signos de vida.

La complicación más frecuente durante los intentos de RCP es la aspiración de contenido gástrico, que se produce en más del 65% de las personas que sólo necesitan asistencia respiratoria y en el 86% de los que necesitan RCP.

Atención prehospitalaria avanzada
Debido a la gran variedad de manifestaciones  clínicas de asfixia por inmersión, un sistema de  clasificación de seis grados, donde los grados más altos  indican problemas más graves,  puede ser útil para estratificar el riesgo y orientar las intervenciones.

Sistema de clasificación

Grado 6:
Paciente que no responde a estímulos verbales y táctiles.
Pulso ausente
Tiempo de inmersión ≤ 1 hora

Grado 5
Paciente que no responde a estímulos verbales y táctiles.
Pulso presente

Grado 4
Paciente que responde a estímulos
Hipotensión o shock
Crepitaciones en todos los campos pulmonares

Grado 3
Paciente que responde a estímulos
Crepitaciones en todos los campos pulmonares
Presión arterial normal

Grado 2
Paciente que responde a estímulos
Crepitaciones en algunos campos pulmonares

Grado 1
Auscultación normal
Tos

La persona con daño pulmonar puede mantener inicialmente la oxigenación a través de una frecuencia respiratoria anormalmente alta y se la trata con oxígeno administrado con máscara a 15 litros por minuto. La intubación y la ventilación mecánica están indicadas cuando aparecen signos de deterioro o cansancio.

Cuando surge líquido de edema pulmonar en abundancia por el tubo endotraqueal, la aspiración del mismo no debe interferir con el flujo de oxígeno ni el ritmo ventilatorio. Tan pronto como sea posible se iniciará ventilación con presión positiva de fin de espiración para lograr una saturación de oxígeno del 92% -96%.

Se prefiere la vía intravenosa para administrar líquidos. Si la hipotensión no se corrige con la ventilación se deben administrar cristaloides.

En los casos de paro cardíaco tras el ahogamiento (grado 6), suele haber asistolia o actividad eléctrica ineficaz y rara vez fibrilación ventricular, a menos que la persona padezca enfermedad coronaria, se haya empleado adrenalina o noradrenalina o haya hipotermia intensa. Si no se recupera el ritmo cardíaco se administrará por vía intravenosa adrenalina o noradrenalina en dosis de 1 mg (o 0,01 mg/kg de peso).

Tratamiento en la sala de urgencias
La mayoría de las personas que se ahogan aspiran sólo pequeñas cantidades de agua y se recuperan espontáneamente. Menos del 6% de las personas rescatadas por guardavidas necesitan atención médica en el hospital.

Una vez que las vías respiratorias están permeables, que la oxigenación mejoró, la circulación se estabilizó y se colocó el tubo gástrico, se debe instituir la aislación térmica del paciente. Después se efectúa el examen físico, la radiografía de tórax y la medición de los gases en sangre arterial. La mayoría de los pacientes sufren acidosis metabólica, que en general se corrige por el esfuerzo espontáneo para aumentar la ventilación minuto o cuando se programa una ventilación minuto mayor (30- 35 litros por minuto) o una presión inspiratoria máxima mayor (35 cm de agua) en el respirador.

En la historia clínica se debe incluir información  sobre las actividades de salvamento y reanimación y sobre cualquier enfermedad actual o anterior. La asfixia por inmersión a veces es precipitada por una lesión o una enfermedad (e.g., traumatismo, convulsión o arritmia cardíaca) y estos problemas afectan las decisiones terapéuticas.

Si el paciente sigue sin responder sin que se encuentre una causa evidente, se debe considerar la investigación toxicológica y la tomografía computarizada de cabeza y cuello.

Las personas con buena oxigenación arterial sin tratamiento complementario y que no sufren enfermedades asociadas se pueden dar de alta. La hospitalización se recomienda para todos los pacientes con manifestaciones clínicas de grado 2 a 6. Para la mayoría de los pacientes con manifestaciones de grado 2, la administración de oxígeno no invasiva normaliza su estado clínico en 6- 8 horas y pueden así ser dados de alta. Los pacientes con estado clínico que se va deteriorando se deben internar en terapia intermedia para observación prolongada. Los que tienen manifestaciones de grado 3 a 6, que en general necesitan intubación y respiración asistida, se deben internar en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024