El edema macular es la principal causa de pérdida de visión en la trombosis venosa de rama, por lo cual el tratamiento de dichos pacientes se focalizó en tratar el edema macular.  En la actualidad, el único tratamiento probado contra el edema macular por trombosis de vena retiniana de rama es la fotocoagulación láser en grilla, según lo informado en el estudio de Trombosis venosa de rama de 1984. A los tres años, 65% de los pacientes tratados recuperan al menos de líneas de visión frente a 37% del grupo de control sin tratamiento.

En diversos estudios no controlados se han descripto tratamientos innovadores, con datos alentadores en los últimos años sobre la aplicación de sustancias intravítreo para tratar el edema macular asociado con la trombosis de vena retiniana de rama. Las drogas más utilizadas a tal fin han sido triamcinolona y bevacizumab.

El objetivo del presente estudio fue comparar la eficacia de la inyección intravítreo de triamcinolona, bevacizumab y la combinación de ambas drogas para tratar el edema macular secundario a trombosis venosa retiniana de rama.

Pacientes y métodos:

Participaron 52 pacientes (29 hombres, 23 mujeres) con trombosis venosa retiniana de rama y edema macular. Los pacientes recibieron los siguientes tratamientos: 4 mg de triamcinolona acetonido (n=17), 1,25 mg de bevacizumab (n=14) o combinación de 2 mg de triamcinolona acetonido y 1,25 mg de bevacizumab (n=21). Se evaluó la agudeza visual y el espesor macular central mediante tomografía de coherencia óptica en línea de base al mes, tres y seis meses.

La trombosis venosa de rama implica una disminución del flujo sanguíneo en la zona afectada con menor suministro de oxigeno y nutrientes. La hipoxia estimula la producción de factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV), induciendo la permeabilidad vascular y crecimiento de nuevos vasos. Para revertir la patofisiología del edema macular se debe inhibir el FCEV y disminuir la congestión venosa y la presión hidrostática elevada en venas y capilares.

Se ha comprobado que la inyección intravítreo de triamcinolona disminuye eficazmente el edema macular y el espesor retiniano, mejorando la agudeza visual en casos de trombosis venosa de rama. Se ha afirmado que el tratamiento con triamcinolona intravítreo altera el flujo venoso retiniano y la velocidad del flujo venoso coroidal en ojos con trombosis venosa retiniana. La triamcinolona también reduce el efecto de permeabilidad causado por el FCEV y la filtración osmótica a través de los vasos hacia los tejidos, esencial en la formación del edema de acuerdo con la ley Starling.

La inyección intravítreo de bevacizumab inhibe directamente el FCEV, reduce la filtración vascular, elimina los fluidos retinianos y subretinianos y mejora la hipoxia. A pesar de que deben reiterarse las inyecciones, el tratamiento intravítreo con bevacizumab está probando ser un tratamiento seguro y efectivo contra el edema macular en casos de trombosis venosa retiniana de rama.

La idea de la combinación de ambos agentes es también lógica y  se ha informado es eficaz en la resolución del edema macular diabético.

En el presente estudio, los tres tipos de tratamiento tuvieron una reducción significativa del espesor macular central durante seis meses. La agudeza visual mejoró significativamente en relación a la línea de base en los tres grupos, al mes de tratamiento. A los tres meses, los tratamientos monodrogas con triamcinolona y bevacizumab mantuvieron una mejor agudeza visual, mientras que el grupo con tratamiento combinado no lo hizo. A los seis meses solo los ojos tratados con bevacizumab mostraron una mejora significativa de la agudeza visual. La tendencia del grupo tratado con triamcinolona también fue de una mejor visión, pero la diferencia con respecto a línea de base no tuvo un nivel estadísticamente significativo.

Según el estudio de Cakir et al triamcinolona intravítreo produce un aumento significativo de la visión cuando se trata de un primer tratamiento, sin intervención previa. En dicho estudio se llega a la conclusión de que triamcinolona solo reduce el edema macular, sin embargo, dicho edema es solo en parte causa de la disminución de la agudeza visual en ojos con trombosis venosa retiniana de rama.

Los informes presentan una asociación con cataratas en el tratamiento intravítreo con triamcinolona, no así en la inyección intravítreo con bevacizumab. En el presente estudio, la progresión de cataratas fue 36% en los ojos inyectados con triamcinolona. Los otros dos grupos tuvieron una proporción bastante similar de progresión de cataratas (8% y 10%). Estos resultados indican que la progresión de cataratas inducida por esteroides podría depender de la dosis y sería un factor limitante para la agudeza visual final.

Aunque no es poco común en ojos con trombosis venosa retiniana de rama, la formación de membrana epirretiniana macular se observó solo en el grupo tratado con 4 mg de triamcinolona intravítreo. Dicha asociación deberá ser investigada en mayor profundidad.

Reiteradas inyecciones intravítreo de bevacizumab tuvieron como resultado una mejora significativa del espesor de la retina central y de la agudeza visual a corto y largo plazo, en pacientes con edema macular y trombosis venosa de rama. Jaissle et al llegaron a la conclusión de que el tratamiento intravítreo con bevacizumab tiene un resultado levemente superior a la fotocoagulación láser en grilla.

Faghihi et al. informaron que la agudeza visual permanece sin cambios a pesar de la reducción del espesor retiniano a los cuatro meses del tratamiento combinado de triamcinolona intravítreo y bevacizumab en ojos con edema macular diabético.

Aunque la aplicación individual de cada una de estas drogas es comprobadamente segura y efectiva, se desconoce con claridad la seguridad del tratamiento combinado. La rápida disminución de la agudeza visual mejorada, a pesar de la recuperación anatómica en el grupo con tratamiento combinado merece ser investigada más profundamente.

Las principales limitaciones del presente estudio son un número desparejo de integrantes en los grupos y un período de seguimiento relativamente corto.

La presión intraocular del primer mes post-inyección y la línea de base fue significativamente superior en el primer grupo y similar en los otros dos. Esto también implica la posibilidad de un aumento de la PIO inducido por los esteroides dependiente de la dosis utilizada.

Conclusiones:

La inyección intravítreo de triamcinolona, bevacizumab o ambas drogas combinadas, pareciera tener un efecto terapéutico similar sobre el edema macular secundario a trombosis venosa retiniana de rama al mes de tratamiento. A los seis meses, la inyección intravítreo de bevacizumab arrojó mejores resultados en cuanto a la agudeza visual que las otras modalidades de tratamiento.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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