Infecciones necrotizantes de tejidos blandos en niños

Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos (INTBs) son infecciones poco comunes pero potencialmente mortales de la fascia superficial, los tejidos subcutáneos, y la piel. Históricamente se han utilizado un gran número de términos, incluyendo fascitis necrotizante, celulitis necrotizante, erisipela necrotizante, celulitis necrotizante sinérgica, gangrena hemolítica estreptocóccica,  gangrena bacteriana sinérgica, y erisipela gangrenosa. Las entidades clínicas más frecuentes son la fascitis necrotizante y la gangrena de Fournier; esta última involucra al periné o los genitales. Aunque estos cuadros están bien descriptos en adultos, los estudios de niños con INTBs son poco frecuentes e incluyen pocos pacientes.

Por lo tanto, poco se sabe sobre los factores de riesgo, los patrones de tratamiento, y los resultados de estas infecciones en niños. Los autores pensaron en utilizar una gran base de datos multihospitalaria para examinar las características de los pacientes con INTBs, así como los patrones de tratamiento y los resultados de estos pacientes en los hospitales pediátricos.

Métodos

Este estudio de cohorte retrospectivo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital de Niños y del Centro Médico Regional. La base de datos del Sistema de Información de Salud Pediátrica fue desarrollada por la Corporación Americana de Salud Infantil. Esta base de datos se forma a partir de 41 hospitales pediátricos independientes, y ofrece datos detallados, incluyendo características demográficas, diagnósticos, procedimientos, tratamientos, pruebas diagnósticas, cargos hospitalarios, y otros servicios. Trabajos previos utilizando esta base de datos examinaron tópicos parecidos, como la utilización de los recursos de hospitalización y las variaciones en los tratamientos con antibióticos después de la cirugía.

Se incluyeron pacientes con edades comprendidas entre 1 mes y 18 años, con INTBs identificadas por códigos CIE-9 para  fascitis necrotizante (728.86), gangrena gaseosa (040.0), y gangrena de Fournier (608.83). Las variables demográficas incluyeron: edad, sexo, género, raza, y uso de seguro no comercial (Medicaid, Medicare, u otro programa del gobierno como pagador primario). Se identificaron los fármacos utilizados en el tratamiento, con especial atención en los agentes antibióticos, corticosteroides, y vasopresores.

También se registró la administración de terapias no farmacológicas tales como nutrición parenteral y productos sanguíneos.
Se utilizaron los códigos de procedimiento CIE-9 para identificar el tipo y número de intervenciones quirúrgicas y clínicas, incluyendo desbridamientos, reconstrucciones y amputaciones. Se registró el tiempo desde el ingreso hasta la intervención quirúrgica. Los códigos CIE-9 para varias fallas orgánicas se utilizaron como marcadores de complicaciones durante la estadía hospitalaria. Las medidas de resultado analizadas fueron: días de estadía en la UCI, duración de la ventilación mecánica (mayor o menor de 96 horas), duración total de la internación, gastos hospitalarios, y mortalidad intrahospitalaria.

Análisis estadísticos

Se calcularon estadísticas descriptivas, examinando las características de la población en general y por separado para los sobrevivientes en comparación con los no sobrevivientes. Las diferencias entre los sobrevivientes y no sobrevivientes se evaluaron utilizando pruebas de x2 para las variables categóricas y pruebas de Wilcoxon para las variables continuas. A continuación, se realizó un análisis de regresión multivariado para examinar los factores de riesgo para mortalidad por INTB, siendo los factores demográficos y el tratamiento covariables potenciales. El análisis de regresión fue explorado como un modelo logístico de efectos fijos para controlar los factores de confusión no medidos a nivel hospitalario; esto significa que los pacientes se compararon sólo con otros pacientes dentro del mismo hospital.

Resultados

Demografía
Se identificaron un total de 334 pacientes con INTBs. La edad media fue de 7,9 años. En total, el 68% de los pacientes eran de sexo masculino, y el 47% eran de raza blanca. En general, la proporción de pacientes con seguro privado/HMO y estado de pagador no comercial fue similar (49,7% vs. 50,3%). Aunque sin significancia estadística, un porcentaje menor (36,4%) de los que no sobrevivieron tenían seguro privado o un HMO (P = 0,20). No hubo diferencias importantes en las características basales de los sobrevivientes y no sobrevivientes.

Resultados de los pacientes
La mediana de estadía hospitalaria, aunque no estadísticamente significativa, fue más del doble para los no sobrevivientes (26 vs. 12,5 días, P = 0,09). Los no sobrevivientes tuvieron estadías en la UCI mucho más prolongadas (mediana: 11,5 vs. 1 día; P = 0,002) y más probabilidades de haber tenido ventilación mecánica prolongada (> 96 horas) (45,5% vs. 15,1%, P < 0,001). Los no sobrevivientes fueron significativamente más propensos a haber recibido transfusiones de sangre (50% vs. 21,2%, P = 0,002) y nutrición parenteral (27,3% vs. 11,5%, P = 0,03) durante la internación. Los gastos hospitalarios fueron mucho más altos para los no sobrevivientes, en concordancia con su internación más prolongada (mediana, $ 319.502 vs. $ 69.789; P < 0,0001). En general, 22 de 334 pacientes con INTB murieron en el hospital (6,6%).

Procedimientos quirúrgicos
Los procedimientos quirúrgicos se dividieron en amputaciones, procedimientos de reconstrucción y desbridamientos. Porcentajes similares de pacientes en cada grupo fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos (81,1% de los sobrevivientes vs. 68,2% de los no sobrevivientes, P = 0,14). Los tiempos desde el ingreso hasta las amputaciones y cirugías de reconstrucción iniciales  fueron similares entre los 2 grupos, pero los no sobrevivientes tuvieron un mayor tiempo desde el ingreso hasta el primer desbridamiento (mediana, 2 vs. 1 día; P = 0,03).

Tratamiento
Se utilizaron casi todas las clases de antibióticos en esta población de pacientes. El uso de la mayoría de las clases de antibióticos fue significativamente mayor en los no sobrevivientes, a excepción de la penicilina (54,6% vs. 45,8%, P = 0,43) y la clindamicina (54,6% vs. 56,4%, P = 0,87). Otros fármacos utilizados comúnmente en enfermedades críticas también se utilizaron en mayor proporción en los no sobrevivientes, incluyendo antiarrítmicos y agentes adrenérgicos,  medicamentos para el tratamiento de la diabetes y corticosteroides.