Manejo de las perforaciones del intestino delgado relacionadas con la CPER

Introducción

La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) es ampliamente considerada como un procedimiento seguro, pero la tasa asociada de eventos adversos mayores se acerca al 6%-7%. Aunque la incidencia de perforaciones duodenales después de la CPER ha disminuido desde su introducción en 1968, desde más del 2% a menos del 0,5% [1-6], la mayoría de ello probablemente por la mejora en la experiencia y habilidad de los endoscopistas, continúan ocurriendo varios casos y algunos fatales [7]. Diversos estudios han sugerido el manejo quirúrgico, endoscópico, radiológico o conservador, pero falta consenso, dado que estas lesiones son raras y que las poblaciones de pacientes reportadas no son comparables [8-10]. En este estudio, los autores reportan un análisis retrospectivo de una serie de pacientes asistidos en un centro europeo terciario de derivación y definen un algoritmo de manejo para las perforaciones duodenales relacionadas con la CPER, basado en los hallazgos clínicos y radiográficos al momento de la presentación.

Métodos

Se recolectaron retrospectivamente datos de pacientes tratados en el mencionado centro, por perforaciones duodenales relacionadas con la CPER, entre enero de 2001 y diciembre de 2009. Se buscó en la base de datos, a todos los pacientes con perforaciones del intestino delgado. De esa población, se eligió a los pacientes que habían tenido una CPER. Se revisaron los registros computarizados e historias clínicas, para excluir a los pacientes con úlcera péptica, perforaciones traumáticas o de cualquier otra causa. Se recolectaron datos de las siguientes variables: hallazgos en la CPER, presentación clínica y radiológica de la perforación, métodos diagnósticos, momento del diagnóstico y de la cirugía, localización de la filtración duodenal, métodos de manejo, procedimientos quirúrgicos, complicaciones, duración de la estadía hospitalaria y resultados en los pacientes. Todos los pacientes que consintieron un eventual tratamiento quirúrgico, fueron transferidos al departamento de cirugía. Generalmente, los pacientes fueron manejados conservadoramente si no había signos peritoneales difusos. La terapia conservadora incluyó una sonda nasogástrica, nada por boca, nutrición parenteral total, antibióticos intravenosos de amplio espectro, monitoreo quirúrgico estrecho del estado abdominal y pruebas diarias de laboratorio. Se efectuó una tomografía computada (TC) de abdomen en los pacientes con parámetros inflamatorios elevados o fiebre. La nutrición oral se reinició con la normalización de los parámetros de laboratorio y los movimientos intestinales. Los pacientes fueron egresados cuando estaban asintomáticos con ingesta alimentaria oral. La cirugía se efectuó en los pacientes con dolor abdominal difuso y defensa, independientemente del mecanismo y lugar de la lesión. Un paciente fue sometido a drenaje guiado por TC de un absceso retroperitoneal.

Resultados

Población en estudio
Durante el período en estudio, se realizaron 12.232 CPER en el centro asistencial. La población en estudio fue de 11 pacientes, que representaron todos los casos de perforación duodenal después de una CPER, tratados en el departamento en donde se desempeñan los autores de este trabajo; 10 pacientes habían sido sometidos a CEPR en el departamento de gastroenterología y en 1 se había efectuado el procedimiento en un hospital afiliado y había sido transferido, para tratamiento ulterior, después de hacerse el diagnóstico de perforación duodenal. El equipo tratante de esos pacientes incluyó 7 gastroenterólogos que realizan CPER, con 17 enfermeras y asistentes técnicos, 9 cirujanos seniors y 31 cirujanos juniors y residentes.

La edad media de la población en estudio fue de 75 años. Hubo 5 hombres y 6 mujeres. Las indicaciones para la CPER fueron: colangiocarcinoma hiliar (n = 3), coledocolitiasis (n = 2), sospecha de cáncer pancreático (n = 1), pancreatitis crónica (n = 1), adenoma de la ampolla de Vater (n = 1) e ictericia de origen desconocido (n = 3). En 2 pacientes, la CPER fue realizada después de una resección gástrica previa con reconstrucción de Billroth II.

Datos de la CPER
Durante el período en estudio se realizaron en el centro médico, 8.291 CPER puramente diagnósticas y 3.941 con esfinterotomía. La tasa de perforación duodenal fue del 0,02% (2 de 8.291) por investigación puramente diagnóstica y del 0,2% (8 de 3.941) por procedimientos con papilotomía. Cuatro de las 11 perforaciones (36%) fueron causadas por el desplazamiento de un stent biliar. El sitio de la perforación fue periampular en 4 pacientes, en la 2º porción del duodeno en 4 pacientes, en la rama aferente de la gastroenterostomía después de la reconstrucción de Billroth II en 2 pacientes y en el duodeno postpilórico en 1 paciente. Un paciente tuvo una lesión iatrogénica combinada en la papila de Vater y en el colédoco.

Características clínicas y diagnóstico
En 5 pacientes, la perforación duodenal fue inmediatamente reconocida durante el procedimiento de CPER y en 1 paciente, el diagnóstico se hizo después de la radiografía abdominal post CPER de rutina. Las radiografías abdominales de 4 pacientes (36%) mostraron aire libre intraabdominal. Dos perforaciones fueron diagnosticadas incidentalmente, en un paciente asintomático, en una CPER de seguimiento 1 y 6 días después, respectivamente, del procedimiento inicial. En 1 paciente, una perforación relacionada con un stent fue diagnosticada 3 años después del procedimiento inicial, cuando el paciente se presentó con un dolor abdominal agudo. En 1 paciente, la lesión iatrogénica fue incidentalmente diagnosticada por una endoscopía gastrointestinal alta, 3 días después de la CPER. En 1 paciente con fiebre y recuento elevado de leucocitos 4 días después de la CPER, se hizo el diagnóstico de perforación retroperitoneal con una TC de abdomen. Dos pacientes experimentaron pancreatitis, definida como dolor abdominal y concentración sérica de enzimas pancreáticas (amilasa o lipasa) 3 o más veces por encima del límite superior normal [1]. En 3 pacientes, se desarrolló una peritonitis generalizada en el primer día después del procedimiento inicial. Diez de los 11 pacientes tuvieron recuentos elevados de leucocitos durante su estadía hospitalaria. Dos pacientes fueron sometidos a cirugía sin haber tenido una prueba de sangre post CPER, después de haberse diagnosticado la perforación durante el procedimiento. Tres pacientes tuvieron recuentos de leucocitos mayores de 20,0 x 109 /L durante su evolución (rango de referencia 4,5-11,0 x 109 /L); dos de ellos fueron manejados conservadoramente.

Manejo y resultados

Manejo conservador
El manejo conservador fue definido como el tratamiento no operatorio después de efectuarse el diagnóstico. Siete de los 11 pacientes (64%) fueron manejados conservadoramente. Entre ellos, 3 pacientes rechazaron la cirugía, 5 fueron manejados exitosamente con terapia conservadora estándar y 2 de los pacientes que rechazaron la cirugía fallecieron después de 17 y 19 días, respectivamente. Ambos pacientes tenían una enfermedad maligna periampular en estadio terminal. Un paciente con aire libre abdominal, no tuvo signos clínicos de peritonitis difusa y fue manejado conservadoramente, con resultado exitoso (Fig. 1). La media de la estadía hospitalaria entre los pacientes sobrevivientes fue de 19 días (13-30). Esos pacientes estuvieron inicialmente completamente asintomáticos, o experimentaron mínimo dolor abdominal durante su estadía hospitalaria. La mortalidad asociada con el manejo conservador fue 2 de 7 pacientes (28%); ambos rechazaron la evaluación quirúrgica y eventualmente declinaron cualquier tratamiento adicional.

• FIGURA 1: Aire intraperitoneal visible en la TC de un paciente con perforación duodenal después de una CPER. El paciente fue manejado exitosamente de manera conservadora. La flecha señala el hallazgo diagnóstico típico.

Manejo operatorio
La cirugía fue indicada ante la presencia de perforación diagnosticada o sospechada y dolor abdominal difuso (Fig. 2). En 4 pacientes (36%) fue necesario el tratamiento quirúrgico. Tres de ellos tenían aire intraabdominal libre visible en la radiografía o en la TC de abdomen. El cuarto paciente tenía una peritonitis difusa con aire extraluminal en el espacio retroperitoneal. En tres pacientes la operación se realizó en menos de 24 horas después de la CPER; en 1 paciente, el tratamiento se retrasó 4 días a causa de un diagnóstico tardío. Un paciente, que había tenido previamente una reconstrucción de Billroth II, fue tratado con sutura simple de la rama yeyunal aferente perforada. En el otro paciente que tenía una reconstrucción de Billroth II, después de una resección gástrica, no se halló la yeyunoyeyunostomía durante la exploración; por lo tanto, se resecó el sitio de la perforación y se efectuó una yeyunoyeyunostomía. Se realizó una hepaticoyeyunostomía adicional por una estenosis fibrótica de la parte distal del colédoco. Un paciente con lesiones tanto en el duodeno periampular como en el colédoco, fue tratado mediante sutura y colocación de un tubo en T. Uno de los 4 pacientes tratados quirúrgicamente (25%) requirió reoperación, debido a una dehiscencia aponeurótica temprana. La media de la duración de la estadía hospitalaria en el grupo quirúrgico fue de 23 días (9-41). Ninguno de los pacientes tratados quirúrgicamente falleció en el hospital.

• FIGURA 2: Algoritmo para el manejo de las perforaciones duodenales relacionadas con la CPER

Discusión
La revisión retrospectiva de los datos hospitalarios realizada por los autores, identificó 11 pacientes con perforaciones duodenales relacionadas con procedimientos endoscópicos periampulares. Los hallazgos mayores en este estudio fueron una tasa de perforación más baja que la reportada recientemente en la literatura [4,11], la disminución vista recientemente en el uso de la CPER y el rol fundamental de la evaluación quirúrgica y tratamiento personalizado de los pacientes con perforación duodenal, después de una CPER.

Contrariamente a reportes previos [11], el número de procedimientos no declinó dramáticamente en este estudio, probablemente debido a la expertise relativamente extensa del hospital con la CPER. La tasa anual de perforación es extremadamente baja y no muestra tendencias. Como era esperable, la mayoría de las perforaciones ocurrió en procedimientos con papilotomía. Sólo 2 de 8.941 pacientes tuvieron una lesión iatrogénica del duodeno durante un procedimiento sin esfinterotomía. Ambos pacientes tenían una reconstrucción previa de tipo Billroth II después de una gastrectomía, lo que muestra que se requiere una atención particular, en esos pacientes, con el uso del endoscopio de visión lateral. La CPER terapéutica conlleva un riesgo inherente mayor, debido a su naturaleza invasiva y a los cuerpos extraños (stents) usados durante el procedimiento.

Los datos de este trabajo muestran que los pacientes con lesiones duodenales relacionadas con una CPER tienen edad avanzada y múltiples comorbilidades, haciéndolos particularmente susceptibles a las complicaciones post procedimiento. Sin embargo, las 2 muertes en esta serie ocurrieron en pacientes que rechazaron la terapia quirúrgica. Interesantemente, 5 de 11 pacientes en esta serie fueron sometidos a CPER por sospecha de enfermedad premaligna.

Interesantemente, se diagnosticó un divertículo duodenal periampular (DPA) en 2 de los 11 pacientes durante la CPER. Aunque la prevalencia del DPA reportada en la literatura es del 1%-25% [12,13], las series quirúrgicas de perforaciones relacionadas con la CPER, muestran que frecuentemente ese diagnóstico no puede ser confirmado durante la operación subsiguiente [10]. En la presente serie, todos los pacientes con diagnóstico de DPA fueron manejados conservadoramente.

Una de las perforaciones en esta serie estuvo relacionada con un stent y fue incluida en este análisis, porque – en opinión de los autores – durante el tratamiento de esos pacientes, el cirujano enfrenta las mismas cuestiones como en los otros casos: ¿Debería operar o no? ¿El estado abdominal garantiza un abordaje conservador o se está desarrollando una sepsis?

Basado en su experiencia, los autores consideran que las clasificaciones previamente publicadas de las lesiones del intestino delgado relacionadas con una CPER, tienen poco valor en el escenario clínico diario. Esos estudios están siempre basados en hallazgos retrospectivos en pequeñas poblaciones de pacientes y sus hallazgos no pueden ser generalizados. Stapfer y col. [10], publicaron su clasificación, basados en un análisis retrospectivo de 14 pacientes, 3 de los cuales fallecieron. Según la misma, 2 de 4 pacientes del presente estudio no deberían haber recibido tratamiento quirúrgico y 1 paciente habría sido sometido a una operación innecesaria. Asimismo, contrariamente a las sugerencias de Stapfer y col. [10], las grandes colecciones líquidas abdominales no son indicaciones obligatorias de cirugía y casi siempre son bien manejadas mediante drenaje guiado por TC. La clasificación y terapia propuestas por Howard y col. [9], para las perforaciones relacionadas con la CPER, difieren aún más de la experiencia de los autores del presente trabajo. Primero, aquellos autores clasificaron las lesiones basados en sus mecanismos. En el presente trabajo, las perforaciones fueron diagnosticadas inmediatamente durante la CPER sólo en la mitad de los pacientes, haciendo difícil, si no imposible, las decisiones de tratamiento basadas en el mecanismo. Segundo, la lesión relacionada sólo con el alambre guía (Howard tipo I) fue manejada quirúrgicamente, contrario a las sugerencias de Howard y col. [9], y 2 de 5 pacientes con lesiones alejadas de la papila fueron exitosamente tratadas sin intervención quirúrgica.

La presencia o ausencia de signos abdominales de peritonitis difusa, diagnosticada por un cirujano experimentado, debería jugar un papel central en la indicación de la cirugía. En esta serie, 1 paciente con aire libre intraperitoneal (Stapfer tipo I / Howard tipo III) pero sin dolor abdominal difuso, fue manejado exitosamente sin una operación. Eso concuerda con la literatura sobre el manejo conservador exitoso de las perforaciones por úlcera péptica [14,15]. Adicionalmente, no todos los pacientes con perforaciones retroperitoneales pueden ser manejados conservadoramente. En este estudio, 1 de los 4 pacientes tratados quirúrgicamente, tuvo una perforación duodenal retroperitoneal (Stapfer tipo IV / Howard tipo I), que fue manejada exitosamente con un cierre simple del defecto y drenaje del retroperitoneo. Un paciente adicional tuvo una perforación duodenal complicada con una lesión del colédoco (Stapfer tipo II-III / Howard tipo II), diagnosticada por la presencia de aire retro e intraperitoneal en la TC. Ambos pacientes tenían sensibilidad abdominal difusa indicando peritonitis, pero eran candidatos para la terapia conservadora, de acuerdo con las clasificaciones de Stapfer y Howard.

Si está indicado el tratamiento quirúrgico, los autores recomiendan la terapia de control de daños más simple posible, dado que esos pacientes son generalmente frágiles y posiblemente en estado catabólico, debido a la malignidad y a la peritonitis. La operación debería incluir un extenso lavado de la cavidad abdominal y drenaje de los sitios de posible formación de abscesos. La decisión sobre explorar y drenar el espacio retroduodenal, debería basarse en los hallazgos intraoperatorios y en el mecanismo de lesión. Naturalmente, la indicación de la CPER pudo haber tenido un efecto sobre la estrategia quirúrgica. Los stents perforantes y los cálculos biliares oclusivos, pueden ser removidos durante la operación pero, contrariamente a las guías de manejo sugeridas por Stapfer y col. [10], ello no representa una indicación uniforme para realizar una cirugía. Las perforaciones por stents pueden ser manejadas conservadoramente y la oclusión biliar puede ser tratada mediante drenaje percutáneo, como un procedimiento intermedio, seguido por una nueva CPER. Contrariamente a la terapia quirúrgica hecha a medida de los hallazgos intraoperatorios y la posibilidad para la indicación de CPER, la terapia conservadora fue uniforme en la población en estudio. Todos los pacientes en el presente estudio, independientemente de la terapia, recibieron antibióticos intravenosos de amplio espectro, nutrición parenteral, sonda nasogástrica y nada por boca. Los parámetros inflamatorios elevados de laboratorio, no específicos, debidos a colangitis, neumonía o cistitis, pueden desencadenar una evaluación radiológica, pero no una cirugía inmediata. En este estudio, el 91% de los pacientes tuvo recuentos leucocitarios elevados en algún punto durante su estadía hospitalaria. Un nuevo comienzo de leucocitosis sin peritonitis, impulsó una evaluación adicional, incluyendo radiografía de tórax y TC abdominal. El parámetro más importante de laboratorio, en la toma de decisión relacionada con la estrategia de manejo, fue el nivel de las enzimas pancreáticas. Los pacientes con pancreatitis post CPER pueden presentar dolor difuso, aunque generalmente es leve y se resuelve con terapia conservadora. Estudio previos han criticado las investigaciones radiológicas innecesarias [16], que podrían demorar el tratamiento y tener un efecto deteriorante sobre el resultado, sin brindar información adicional, en relación con la indicación para la cirugía. En un estudio publicado por Genzlinger y col. [17], la TC inmediata de rutina después de una CPER, reveló aire extraluminal en el 29% de los pacientes asintomáticos. Asimismo, varios artículos en la literatura reportaron sensibilidad inaceptablemente baja de los estudios con contraste oral, para la detección de las perforaciones duodenales [18]. La serie de los autores incluyó 4 pacientes que tuvieron tratamiento quirúrgico; 3 de ellos fueron sometidos a cirugía dentro de las 24 horas de la CPER inicial. Interesantemente, contrariamente a reportes previos [10,11], no hubo pacientes en esta serie en los que fracasara el tratamiento conservador. Un paciente recibió rápidamente tratamiento quirúrgico después de un diagnóstico tardío: después de una cuidadosa revisión retrospectiva de los registros médicos, se concluyó en que los signos de alarma se desarrollaron sólo 4 días después del procedimiento inicial y el paciente fue rápidamente transferido al departamento de los autores y sometido a la subsecuente exploración.

Limitaciones
La limitación de este estudio es su naturaleza retrospectiva y el número relativamente pequeño de pacientes tratados con perforaciones duodenales, después de una CPER, en la institución donde trabajan los autores; pero esta complicación es rara y, hasta donde llega el conocimiento de los mismos, no hay en la literatura ensayos prospectivos randomizados.