Introducción y objetivos

Los trastornos de ansiedad son enfermedades psiquiátricas prevalentes. Entre ellos se incluye el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), condición caracterizada por preocupación excesiva que genera malestar y supone una carga económica significativa. En el ámbito de la atención primaria, el TAG es la alteración de ansiedad más observada. Según lo estimado, el nivel de malestar e incapacidad que genera esta enfermedad equivale al generado por la depresión mayor o las enfermedades crónicas como la diabetes.

El tratamiento farmacológico de primera línea para los pacientes con TAG consiste en la administración de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o pregabalina.

La presente revisión sistemática se llevó a cabo con el objetivo de comparar la eficacia y la tolerabilidad de las diferentes drogas disponibles para el tratamiento de los pacientes con TAG según la información publicada en estudios aleatorizados y controlados. En segundo lugar, se compararon los 5 fármacos autorizados para tratar los pacientes con TAG que residen en el Reino Unido. El fin fue identificar la eficacia relativa de cada tratamiento ante un parámetro determinado.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de estudios aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo sobre el tratamiento farmacológico de los pacientes adultos con TAG. Las bases de datos consultadas fueron Medline, Embase, BIOSIS y PsycINFO, entre otras. Los parámetros de evaluación considerados incluyeron la eficacia del tratamiento en términos de respuesta y remisión y la tolerabilidad en términos de frecuencia de abandono del tratamiento. La respuesta se definió como la disminución de al menos el 50% del puntaje inicial de la Hamilton Anxiety Scale (HAM-A). La remisión se consideró en presencia de un puntaje menor o igual a 7 en esta escala.

Resultados

Se incluyeron 27 artículos sobre el tratamiento con duloxetina, escitalopram, fluoxetina, lorazepam, paroxetina, pregabalina, sertralina, tiagabina y venlafaxina, publicados entre 1999 y 2001. La mayoría de los participantes de los estudios residía en la Unión Europea o los EE.UU. La información se analizó mediante 2 metanálisis. En el análisis principal, los tratamientos fueron clasificados según su eficacia. En segundo lugar se comparó cada droga con el resto. La fluoxetina se ubicó primera en el análisis de la respuesta al tratamiento y fue la droga considerada más eficaz. La realización de un subanálisis indicó que la duloxetina fue la mejor droga en términos de respuesta entre los tratamientos autorizados y disponibles en el Reino Unido. No obstante, sólo tuvo el 2.7% de probabilidades de ser la droga más eficaz en términos de respuesta al compararla con la totalidad de los fármacos. Todas las drogas fueron significativamente superiores en comparación con el placebo con excepción del escitalopram y la tiagabina. La comparación entre los tratamientos autorizados en el Reino Unido y otras drogas arrojó menos diferencias significativas que al efectuar comparaciones con el placebo. No obstante, la duloxetina resultó significativamente superior en comparación con la tiagabina.

En términos de remisión, la fluoxetina se ubicó en primer lugar y su administración se asoció con una probabilidad del 60.6% de ser la mas eficaz al respecto. Entre las drogas autorizadas en el Reino Unido, el escitalopram se ubicó en primer lugar y su administración se asoció con una probabilidad del 26.7% de ser el más eficaz en términos de remisión. La realización de un análisis secundario permitió apreciar que todas las drogas fueron significativamente superiores en comparación con el placebo para inducir la remisión, con excepción de la tiagabina. Al comparar las drogas autorizadas en el Reino Unido frente a otros fármacos, no se observaron diferencias significativas, aunque la venlafaxina fue significativamente superior en comparación con la tiagabina.

La sertralina se ubicó en primer lugar al analizar la tolerabilidad de los tratamientos, es decir, su administración se asoció con el menor porcentaje de abandonos. Por el contrario, el lorazepam se vinculó con el porcentaje más elevado de abandono del tratamiento. La consideración de las drogas autorizadas en el Reino Unido ubicó a la pregabalina en primer lugar en términos de probabilidad de ser bien tolerada. La duloxetina se ubicó en último lugar debido a los eventos adversos asociados con su administración. El análisis secundario del abandono del tratamiento debido a la aparición de eventos adversos indicó la superioridad significativa del placebo frente a todas las drogas, con excepción de la sertralina y la fluoxetina. En este caso, al tener en cuenta únicamente los fármacos autorizados en el Reino Unido, la pregabalina superó a la duloxetina y al lorazepam, en tanto que la sertralina superó a la duloxetina.

Discusión

Los resultados obtenidos al efectuar un análisis probabilístico de comparación entre los tratamientos disponibles para los pacientes con TAG permitieron apreciar la superioridad de la fluoxetina en comparación con el resto de las drogas en cuanto a respuesta y remisión. Asimismo, la sertralina fue superior frente a las demás drogas en términos de abandono del tratamiento. Los autores llevaron a cabo un subanálisis en el cual sólo se consideraron los fármacos autorizados para el tratamiento de los pacientes con TAG residentes en el Reino Unido. En este caso, la duloxetina y el escitalopram fueron los mejores fármacos en términos de respuesta, remisión y abandono del tratamiento. 

Todas las drogas fueron superiores frente al placebo al considerar la respuesta y la remisión. En cambio, el placebo superó a los fármacos en términos de tolerabilidad. Como era de esperar, según la metodología de los estudios, la comparación de las drogas entre sí no arrojó diferencias significativas de respuesta y remisión. De todos modos, la información proporcionada en los estudios permitió comparar y clasificar las drogas.

Entre las limitaciones del presente estudio se destaca que no se incluyó información no publicada y que todos los estudios considerados fueron patrocinados por compañías farmacéuticas, lo cual aumenta la posibilidad de sesgos. Además, la evaluación de las publicaciones durante la etapa de selección de información estuvo a cargo de un solo revisor. Otra limitación destacada es la ausencia de consideración de covariables como el antecedente de tratamiento o el lugar de estudio. La variabilidad de respuesta al placebo, habitualmente observada en caso de TAG, influyó sobre los índices de respuesta obtenidos. Finalmente, no se hallaron estudios suficientes sobre todas las drogas de interés.

En coincidencia con las recomendaciones terapéuticas vigentes para los pacientes con TAG, los resultados obtenidos ubicaron a los ISRS fluoxetina y escitalopram en primer y segundo lugar de eficacia en términos de remisión, respectivamente. Por sus características de eficacia y tolerabilidad, se recomienda considerar dichas drogas como agentes de primera línea. Si bien el costo del tratamiento no fue tenido en cuenta, el National Institute for Health and Clinical Excellence sugirió que la sertralina es la droga más rentable.

Los autores consideraron que los ISRS son los fármacos más eficaces para el tratamiento de los pacientes con TAG. La fluoxetina fue la droga más eficaz respecto de la remisión del TAG, aunque la cantidad de estudios al respecto fue limitada. Además, no pudo demostrarse la eficacia de la fluoxetina o la sertralina para prevenir las recaídas. La falta de correlación entre los resultados correspondientes a la respuesta y a la remisión obtenidos en el presente análisis puede deberse a la inclusión de estudios de características heterogéneas, entre otros motivos. Es necesario contar con investigaciones adicionales sobre la eficacia comparada de las drogas empleadas para el tratamiento de los pacientes con TAG a largo plazo.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica