Rol del médico intensivista en la UCI, impacto sobre la mortalidad
Comentario sobre el artículo:
Nighttime intensivist staffing and mortality among critically ill patients. Wallace, D; Angus, D; Barnato, A; Kramer, A; Kahn, J. New Eng. J. Med. 2012; Mayo 21.
Por Dr. Jorge Neira FCCM
Este sustancial artículo, efectuado con subsidio del National Heart, Lung and Blood Institute, describe las conclusiones de un estudio realizado en el marco de los renombrados CRISMA Laboratory (Clinical Research, Investigation and Systems of Modeling of Acute Illness Center) y Center for Research on Health Care de los departamentos de Medicina Crítica y de Medicina de la Universidad de Pittsburgh. En él se reporta que la adición de médicos intensivistas en el turno noche en una ICU de baja intensidad diurna se asoció con una reducción de la mortalidad mientras que esta situación no se reprodujo en las UCIs con alta intensidad diurna.
Para clarificar el tema de las unidades de alta y baja intensidad de intensivistas es recomendable referirse al trabajo publicado por Peter Pronovost1 en JAMA en 2002. Allí se define que las unidades de alta intensidad son aquellas con consulta mandatoria al médico intensivista o unidades cerradas (el médico intensivista es el médico que atiende primariamente al paciente) y que las unidades de baja intensidad son aquellas que no cuentan con intensivistas o donde la consulta al intensivista es electiva (decisión del staff).
El presente trabajo de Wallace y colaboradores2 es un estudio retrospectivo realizado en 49 UCIs de 25 (74%) de los 34 hospitales que completaron la evaluación e ingresaron 65.752 pacientes mayores de 17 años. De ellas, 12 UCIs eran de alta intensidad y aportaron 14.424 ingresos (22%) y 37 eran de baja intensidad que contribuyeron con 51.328 pacientes (78%). En las UCIS de baja intensidad, la cobertura nocturna fue llevada a cabo por residentes (51%), por médicos intensivistas de guardia pasiva (no in-house) en el 12%, por médicos no intensivistas (10%) o por una enfermera o un asistente médico (2%). No se encontraron diferencias significativas entre las UCIs en cuanto a características demográficas, diagnósticos de ingreso, severidad, tratamiento activo al ingreso, utilización de ventilación mecánica y tiempo de estadía en el hospital antes del ingreso a la UCI. La mortalidad no ajustada fue similar (12.8 vs. 13.4, p = 0.053).
Si bien no se encontraron diferencias en el análisis multivariado, en el modelo final se observó que en 22 UCIs (45%) con baja intensidad diurna, el agregado de intensivistas en el turno noche (de19 a 07hs) se asoció con un descenso significativo de la mortalidad hospitalaria ajustada por el riesgo (OR 0.62, p = 0.04) mientras que en las UCIs con alta intensidad diurna no se encontró beneficio (OR 1.08, p 0.78).
Cuando se incluyó la cobertura por residentes en la definición de alta intensidad, la reducción de la mortalidad fue significativa en ambas UCIs (OR =.42, p = 0.01 para la de baja intensidad y 0.47, p < 0.01 para la de alta), indicando que la presencia de un médico a la noche, ya sea entrenado o en entrenamiento, los resultados son mejores. Es de tener en cuenta que estos hallazgos no se encontraron cuando se efectuó, en ambos grupos, el análisis no ajustado indicando que la diferencia radicaba en diferencias en la mortalidad ajustada y no en la mortalidad cruda.
Dentro de los posibles efectos de la presencia de intensivistas nocturnos se plantean la resucitación oportuna, el inicio precoz de la terapéutica (especialmente en sepsis), el ajuste más eficiente de la medicación, la mayor accesibilidad al staff para enfermería y una potencial reducción de errores. Señala, además, que la bibliografía reporta que la presencia de intensivistas nocturnos se asoció con menor burnout aunque con mayor conflicto con enfermería3 .
Me parece interesante comentar, para efectuar con posterioridad una adecuada comparación con nuestra realidad, que si bien se ha publicado en EUA, que la presencia de intensivistas mejora la calidad de atención y disminuye la mortalidad en la UCI solo alrededor del 10% de las UCIs4 reúnen los tres estándares requeridos por el Leapfrog Group (UCIS manejadas por médicos certificados en medicina crítica, médicos presentes para responder dentro de los 5 minutos al 95% de los pacientes y médico full-time exclusivo de la unidad)5 . Las UCIs en EUA son mayoritariamente abiertas, manejadas por especialistas médicos o quirúrgicos con entrenamiento en medicina crítica (Board Certification) pero no intensivistas. Cuentan con una alta relación enfermera paciente (cercana a 1:1) y con numerosa participación de asistentes médicos (técnicos). En las UCIs abiertas, los residentes que quedan de guardia son residentes de la especialidad (médica o quirúrgica) en formación pero no residentes de medicina crítica.
En nuestro país (Argentina), prácticamente todas las UCIs cuentan con médicos las 24 horas y, si bien la relación enfermería/paciente es variable de acuerdo a la complejidad de la UCI, es menor que en los EUA. El grado de entrenamiento de los médicos es variable y de acuerdo a la complejidad de la UCI y en el caso de aquellas UCIs que cuentan con residentes de guardia, la mayoría son residentes de medicina crítica y en algunos casos residentes rotantes de otras especialidades pero con formación en medicina crítica. En este sentido la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) cuenta con recomendaciones sobre las características del recurso humano médico (jefe, médicos asistentes y médicos de guardia)6 que sirven de referencia para la estructuración de la unidad.
En una publicación del suscripto sobre el rol del cirujano de trauma como intensivista7 publicado en 2006 enfatizábamos que si bien la formación del cirujano de trauma debe incluir la medicina crítica, el manejo del paciente en la UCI debe ser llevado a cabo por los médicos intensivistas con la colaboración del cirujano de trauma. Este concepto debería generalizarse a cualquier otra especialidad de la medicina y los cuidados críticos. Es decir que el manejo del paciente en la UCI es patrimonio del médico intensivista.
En conclusión, creo que el artículo de Wallace invita a reflexionar sobre la importancia del médico intensivista en la UCI no solamente en la reducción de la mortalidad sino también en la optimización de la atención del paciente (disminución de la estadía, disminución de los días de ventilación mecánica, disminución de las complicaciones, disminución de los errores, etc). Es objetivo de la SATI y de todos nosotros como intensivistas velar para que, en un futuro cercano, la totalidad de nuestras UCIs cuente con el equipo de salud (médicos, enfermeros, kinesiólogos, personal administrativo, etc.) adecuado no solamente por su formación sino también por su relación numérica en relación con el paciente, de acuerdo a los criterios recomendados por SATI.
Unas palabras finales sobre la importancia de la atención centrada en el paciente y su familia8 . Desde hace 20 años, las UCI a nuestro cargo, en concordancia con la propuesta de la Society of Critical Care Medicine (SCCM), han incorporado a la familia dentro de la unidad. Esta metodología de trabajo y la participación del paciente (cuando su condición clínica lo permite) y su familia en la decisión médica han sido de enorme ayuda no solo para el soporte afectivo del paciente, sino también para la disminución de los conflictos y la elaboración de conductas consensuadas.
Jorge Neira, FCCM
Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina
Fellow, American College of Critical Care Medicine.
Fellow, American Association for the Surgery of Trauma
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, Sanatorio de la Trinidad Palermo. Buenos Aires.
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma.
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.
Ex Presidente de la Sociedad Panamericana de Trauma.
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