Rol del médico intensivista en la UCI, impacto sobre la mortalidad

El lento reconocimiento de una especialidad: Medicina Intensiva

Por Dr. Ignacio Previgliano

Antecedentes

Si bien los orígenes de las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) suelen remontarnos a Florence Nightingale en la guerra de Crimea (1856) o a Dandy Walker con sus tres camas de UTI pediátrica, no es hasta la década de 1950 en que se desarrolla la ventilación mecánica en que podemos afirmar la existencia de la especialidad.

En nuestro país las primeras unidades surgieron desde la ventilación mecánica (Hospital María Ferrer, Dr. Roncoroni) o desde la cirugía (Hospital de Clínicas, Dr. Rubianes) en la década del 60, teniendo rápidamente expansión en hospitales municipales y sanatorios privados. El desarrollo de estas nuevas unidades estuvo a cargo de jóvenes internistas, que veían un desafío en ello. En este contexto se crea la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva en 1971 y recién en 1993 se otorgan los primeros certificados de especialista.

Como se ve Terapia Intensiva o Medicina Crítica es una especialidad joven, en crecimiento y expansión.

Esta breve reseña de la historia de la especialidad tiene importancia para entender el artículo publicado en el NEJM .

Intensivistas o no intensivistas

En nuestro país (Argentina) las UTI están dirigidas, en su mayoría, por especialistas y tienen un médico de guardia permanente.

En EEUU las UTI pueden depender de un departamento determinado (trauma, cirugía, neurocirugía, medicina, etc.) y no necesariamente tener un especialista a cargo, sino “a demanda”. Esto significa que cuando el paciente presenta una complicación que el departamento no puede resolver recién se llama al especialista en Medicina Crítica. Esto es lo que el artículo identifica como “personal diario de baja intensidad”. En la vereda opuesta están las UTI dirigidas por intensivistas, con mayor similitud a nuestro modelo, que se identifican como “personal diario de alta intensidad”.

La conclusión del artículo es que la presencia del intensivista nocturno disminuye la mortalidad en las UTI de baja intensidad y no aporta más beneficios en las de alta intensidad.

Sin embargo hay algunos puntos que deben subrayarse.

Los 65,752 pacientes fueron admitidos en 49 UTI de 25 hospitales, lo que implica que varias de estas unidades son específicas para alguna patología o departamento como especificábamos previamente. La mayoría de los pacientes (78%) fueron recolectados de unidades sin intensivista nocturno. Esta es una diferencia sustancial con nuestro país en que la mayoría de las UTI son polivalentes, a tal punto que algunas incluyen la Unidad Coronaria.

Cuando el artículo incluye en la definición de intensivista nocturno a los residentes de la especialidad (51%), demuestra que su presencia disminuye la mortalidad por igual en ambos tipos de UTI. Ellos no pudieron medir la calidad de los residentes, por lo que hacen un interesante comentario sobre la necesidad de un intensivista entrenado que supervise su actividad.

En el Hospital Fernández se desarrolló desde 1988 un modelo que incluye guardia nocturna de 12 horas a cargo de un especialista cada 8 camas a los que se suman residentes de la especialidad y rotantes. El día se divide en dos turnos de 6 horas diurnas y uno de 12 hs nocturno en la que los médicos cumplen su carga horaria de 30 o 44 horas. Esto garantiza al paciente atención especializada las 24 horas los 365 días del año y evita el agotamiento del personal médico. Desde la implementación de este programa sólo hubo un caso de síndrome de “burn out”. Nuestros resultados están de acuerdo a lo publicado recientemente por Garland  en un estudio en dos UTI de Canadá, también citado en el artículo.

Los pacientes más beneficiados por la presencia del especialista nocturno fueron los que presentaban sepsis o shock séptico, fundamentalmente por la aplicación de las normas de la campaña “sobreviviendo a la sepsis” .

Este artículo resalta lo demostrado por Blunt  en el año 2000: comparando la presencia las 24 hs de atención por intensivista con la atención por un anestesiólogo, se evidenció una menor mortalidad con la atención especializada.

¿Qué fectos produce un intensivista en UTI?

El editorial acompañante de Vincent  y una revisión de mi autoría  revelan que la presencia del intensivista 24 hs tiene como efectos:

1- Disminución de la mortalidad
2- Disminución de los días de estadía en la UTI
3- Disminución de los días de ventilación mecánica
4- Reducción de los episodios de hipotensión y arritmias cardíacas
5- Menor incidencia de insuficiencia renal
6- Aumento del número de catéteres venosos centrales y Swan Ganz
7- Disminución de los pedidos de gases en sangre
8- Menor número de interconsultas
9- Disminución de los costos de la internación en UTI