El doctor lo va a atender ahora, pero sea breve

Por Matías Loewy y Shannon Brownlee

En el curso de seis años, Liliana Bacchi (58), una emprendedora PyME de Rosario, consultó a más de 25 médicos. Ninguno lograba identificar el origen de su constelación de síntomas: infecciones urinarias a repetición, cólicos renales y dolores crónicos en la pelvis y las piernas, entre otras dolencias. "Tiene una cistitis común", le decían, pero la situación no mejoraba con los tratamientos convencionales. Otros doctores, desanimados por no lograr identificar la causa o considerándola "problemática", la derivaban a expertos que tampoco daban en la tecla. Era algo angustiante. Pero una de las peores experiencias que dice haber atravesado fue cuando un urólogo le realizó una exploración de las paredes de la vejiga y, dos días más tarde, cuando volvió para saber los resultados, el médico no la reconoció: "Usted es la señora de Casilda, ¿no? ¡Cuánto hace que no la veía!". Bacchi quedó desconcertada. "No le había prestado atención ni a la cara de la paciente que tuvo en quirófano pocas horas antes. Me sentí burlada. Era como si hubiera sido solamente un instrumento para que él cobrara más ingresos por la práctica", recuerda a Newsweek.
 
Bacchi, a quien finalmente detectaron "cistitis intersticial" (una afección dolorosa diagnosticada a medio millar de pacientes en la Argentina y que se alivia con un medicamento que recubre las paredes de la vejiga), es consciente de que las enfermedades raras son apenas un renglón en los manuales de medicina y plantean un desafío particular. Pero más que el retraso, lo que la indigna, asegura, es la "falta de humanidad", el "apuro" y la "falta de interés" por el destino de los pacientes que percibió en muchos de los clínicos y especialistas que la atendieron.
 
Situaciones como las de los Bacchi se han vuelto cada vez más frecuentes. Aunque en nuestro país los médicos aún figuran en los primeros lugares en los rankings de profesiones más valoradas, los pacientes se sienten cada vez más insatisfechos con la atención que reciben. Muchos afirman que, en su prisa por cubrir una agenda apretada, los médicos los atienden rápidamente; pasan por alto diagnósticos importantes, no apartan la vista de sus computadores durante la entrevista, cometen errores de prescripción, y ni siquiera prestan atención a lo que dicen. Diversos estudios internacionales demuestran que, en las últimas tres décadas, se ha registrado una importante caída en la satisfacción de los pacientes, quienes perciben que los galenos y los sistemas de salud no proporcionan o propician una atención de calidad. Entre 2001 y 2010, en la Argentina, los reclamos contra empresas de medicina prepaga y obras sociales ocuparon el tercer lugar en las consultas a la línea gratuita de la Subsecretaría de Defensa del Consumidor, por encima de las quejas contra compañías de celulares y bancos.
 
El escenario no es mejor en el otro extremo del estetoscopio. Una reciente encuesta de Consumer Reports en Estados Unidos reveló que el 70 por ciento de los médicos afirma que el vínculo con sus pacientes se ha erosionado desde que empezaron a ejercer. Y en la Argentina y otros países de América Latina, el 55 por ciento de los 33.000 médicos encuestados por el portal Intramed reportó haber sido víctimas de agresiones verbales o físicas durante el ejercicio de su profesión, mientras que los juicios de mala praxis crecen a un ritmo de 10 por ciento anual, según la Asociación Civil de Actividades Médicas Integradas (ACAMI).
 
Para muchos expertos, la raíz del problema es la creciente desintegración de la relación médico-paciente. Y no es una mera cuestión de "buena onda": un creciente cúmulo de investigaciones apunta a la importancia crítica de establecer buenos vínculos con un médico de confianza. "Estamos inherentemente condicionados a sentirnos mejor cuando existe una relación terapéutica de cierto tipo", explica Howard Brody, director del Instituto de Humanidades Médicas de la Universidad de Texas, en Galveston.
 
En la década del ‘60, nuestros médicos nos conocían tan bien en la salud como en la enfermedad. Sabían cuándo habían nacido nuestros hijos, qué sentíamos hacia nuestro trabajo y la vida en pareja, y si tendíamos al estoicismo o fingíamos en situaciones de enfermedad o dolor. En la actualidad, tenemos suerte si pronuncian bien nuestro apellido, por no hablar de que recuerden nuestro historial clínico.
 
Este problema surgió, en parte, con la revolución de la atención médica "gerenciada" de las décadas de 1980 y 1990, un esfuerzo que pretendía mejorar la calidad de la medicina y controlar los costos, pero que terminó fracturando la relación médico-paciente. Muchas empresas de medicina privada, más enfocadas en la contención de los costos que en la calidad, redujeron progresivamente los honorarios profesionales y a su vez, los doctores recortaron el tiempo dedicado a sus pacientes para atender más casos en un mismo día. A pesar de la apretada agenda, el ingreso médico ha seguido disminuyendo en las últimas décadas, afectando sobre todo a los profesionales de atención primaria o primer nivel.
 
Al mismo tiempo, las prepagas y obras sociales restringieron o pusieron barreras al acceso a ciertos servicios diagnósticos o terapéuticos, por lo que no resulta inusual que los pacientes descubran que su plan de salud no cubre la atención que necesitan, creando tensiones entre financiadores, médicos y enfermos. Por otra parte, cuando el paciente cambia su situación laboral, a menudo debe salir a buscar un nuevo profesional de confianza de la nueva cartilla. La elección puede conllevar sorpresas amargas. Cuando, años atrás, uno de los cronistas optó al azar por una médica clínica de Flores para que le hiciera un chequeo de rutina, la profesional, enojada, lo increpó con fastidio: "¿Por qué me eligió a mí? Yo no lo conozco".
 
Aunque los especialistas a menudo compensan la merma del ingreso con más procedimientos, los médicos de atención primaria perciben honorarios por consulta, de modo que su única opción es atiborrar la agenda y subir la cantidad de pacientes que atienden. En términos de ingresos, grafica un clínico de Buenos Aires que prefirió no ser nombrado, la plata se la lleva en escala decreciente el que corta (el cirujano), el que empuja (catéteres: el médico intervencionista), el que enchufa (aparatos: el especialista en imágenes) y por último el que atiende en el consultorio. Además, pese a la brevedad de las consultas actuales, los esquemas de tratamiento para padecimientos comunes como diabetes y enfermedad cardiovascular resultan ser cada vez más complejos. Se calcula que un médico que atiende un padrón de dos mil individuos debería trabajar durante más de 17 horas diarias para cumplir con todos los lineamientos recomendados para la asistencia de los enfermos. "Y como sólo disponemos de 15 minutos por persona, nos sentimos como conejitos de Indias", protesta Thomas Bodenheimer, profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de California, en San Francisco.
 
A comienzos de año, en una carta publicada en La Nación que tuvo mucha repercusión entre colegas, el profesor de Oftalmología de la UBA Roberto Borrone transmitió su desaliento: "No es lógico que un sistema de salud se sustente en la heroicidad de sus protagonistas. Las vocaciones, en muchos casos, son erosionadas por un escenario tan adverso. La calidad de vida del médico promedio ha descendido a niveles impensables". En diálogo con Newsweek, Borrone amplía su protesta: "La irrupción de la medicina gerenciada con el foco puesto en la rentabilidad del intermediario ha condicionado negativamente el escenario en que se ejerce la medicina. Las víctimas, en definitiva han sido los médicos y sus pacientes".
 
Jorge Trainini, médico desde hace 41 años, cirujano cardiovascular y director ejecutivo del Hospital Perón de Avellaneda, comparte esa visión negativa. "La medicina en el último medio siglo incorporó dos grandes cosas: la tecnología y la deshumanización", dice. "Antes, la medicina era un arte y cada médico esculpía de su paciente una estatua: lo conocía a él, a su entorno y a su familia. Hoy es un oficio. Se perdió la comunión con el paciente. Dejó de ser una obra de arte única y se trata solamente un cuerpo como si fuera la copia de otros cuerpos. La facultad produce profesionales que terminan escudándose detrás de un aparato, un medicamento o una técnica".
 
La situación difícilmente propicia una atención óptima. Dos estudios (uno canadiense y otro estadounidense) revelaron que, en promedio, el médico interrumpe al paciente cuando cuenta sus síntomas a escasos 23 segundos de iniciada la entrevista; y en un 25 por ciento de los casos, ni siquiera pregunta al enfermo cuál es su problema. Según otra investigación con 34 profesionales que atendieron más de 300 consultas en un mismo período, los médicos pasaron un promedio de 1,3 minutos comunicando aspectos críticos del padecimiento y tratamiento, y la mayor parte de la información proporcionada fue demasiado técnica para el enfermo; lo más inquietante es que los propios médicos creían haber dedicado más de ocho minutos a la explicación. Un trabajo ulterior demostró que tres de cada cuatro médicos no daban indicaciones claras sobre la administración del medicamento y al pedir a los pacientes que explicaran cómo debían tomar sus medicinas, la mitad no tuvo idea de lo que debía hacer.
 
"Hay muchas barreras de comunicación", explicita Alberto Alves de Lima, jefe de docencia y capacitación del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), quien investigó el tema en el país. Alves de Lima dice que los pacientes vienen, en promedio, con 1,7 a 2 motivos de consulta, pero los médicos suelen trabajar sobre el primero que les refiere el paciente… que no necesariamente resulta ser el más grave. Por otra parte, "al médico le gusta hablar de los remedios, los mecanismos de la enfermedad o las técnicas de diagnóstico, y el paciente quiere saber qué le va a pasar", agrega el magíster en Educación Médica de la Universidad de Maastricht, Holanda.
 
Una encuesta de la Markle Foundation (con sede en Nueva York), publicada el año pasado, también puso de relieve que un tercio de los médicos olvida información importante que proporcionan los enfermos; y según un estudio reciente sobre desempeño de los galenos, los pacientes recibieron sólo el 55 por ciento de la atención recomendada para 30 enfermedades diferentes.
 
El cóctel es explosivo. La falta de tiempo de la consulta; la jerarquización de la tecnología en desmedro de la anamnesis y el examen físico ("los médicos ya no revisan enfermos ni conocen su biografía", protesta Trainini); la creciente expectativa de los pacientes por recibir determinados remedios o exámenes diagnósticos; y la llamada "medicina defensiva", que alienta a los médicos a cubrirse frente a eventuales demandas judiciales, tienen un efecto colateral: se multiplica la indicación de métodos auxiliares o esquemas terapéuticos que, a la luz de la evidencia, resultan superfluos, excesivos o inadecuados. En Estados Unidos, entre 2000 y 2005, la cifra anual de tomografías computadas se elevó a casi el doble —a un total de 75 millones— y muchas de ellas, según los expertos, fueron ordenadas por costumbre o temor a una demanda judicial, no porque ayudaran a establecer el diagnóstico. Para el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), de Buenos Aires, hasta un 40 por ciento de las prácticas médicas que se realiza en nuestro medio no han demostrado su efectividad o costo-efectividad.
 
Al mismo tiempo, también se disparó la prescripción de ciertos grupos de fármacos, como los antidepresivos, promocionados activamente por los laboratorios incluso para pacientes que no padecen un trastorno psiquiátrico. Y la "polifarmacia" es un problema que se salió de control, especialmente entre los ancianos. Un estudio reciente de la Universidad Nacional de La Plata y el Hospital Durand comprobó que un cuarto de los mayores de 65 años no institucionalizados toma cuatro o más medicamentos distintos por día. Y en un 1,4 por ciento de los casos, llegan a consumir 10 remedios o más, lo que multiplica los riesgos de interacciones y toxicidad.
 
Lo más preocupante es que, cuando se afecta la relación médico-paciente, hay un impacto directo sobre los resultados. Diversos estudios hallaron que una adecuada comunicación con el profesional se vincula con la sensación de bienestar, la sintomatología y la salud general del enfermo. Por ejemplo, investigadores canadienses conducidos por Moira Stewart, de la Universidad de Ontario Occidental, realizaron grabaciones de audio de más de 300 consultas con 39 médicos de primer nivel; a continuación, pidieron a los enfermos que calificaran las visitas en términos de su relación con los doctores; y por último, los investigadores observaron su evolución clínica durante cierto período. Los pacientes que dijeron que los médicos tomaban en cuenta sus emociones e inquietudes, y escuchaban con atención, no sólo manifestaron sentirse mejor, sino que la presentación o intensidad de los síntomas también cayó en las mediciones objetivas de enfermedad.
 
Esto es algo que siempre han sabido los buenos médicos, asevera Howard Brody, pero no ha sido hasta hace pocos años que los investigadores comenzaron a desgranar los elementos necesarios para la relación terapéutica. Los pacientes necesitan que el doctor los escuche "y ofrezca una explicación lógica para sus síntomas", dice Brody. También es fundamental que exista interés en el paciente y el contacto que propicia la exploración física permite comunicar ese interés. Por último, agrega: "El médico debe ayudar al enfermo a sentir que tiene el control de su problema". Cuando falta alguno de esos elementos en la consulta, los pacientes terminan por socavar su propia salud. Muchos médicos se quejan de enfermos "desobedientes" que interrumpen la medicación o no realizan los cambios recomendados de dieta o malos hábitos, como fumar; sin embargo, el problema realmente podría radicar en cómo se estableció la relación entre ambos actores.
 
La relación terapéutica entre médico y paciente, insisten los expertos, es importante aunque no exista un padecimiento real. Vikas Saini, presidente de la Fundación de Investigación Cardiovascular Lown, en Brookline, Massachusetts, señala que muchos pacientes están más angustiados que enfermos, pero a veces "los sanos angustiados" resultan más difíciles de tranquilizar debido, en parte, a que suelen equiparar la atención médica con la realización de exámenes de laboratorio o la prescripción de montones de medicamentos y procedimientos. "Cualquier intento de disuadir a un paciente de que cierto fármaco o estudio es innecesario suele interpretarse como señal de negligencia o desinterés por parte del médico", sostiene Saini.
 
El cardiólogo añade que si una persona llega quejándose de un vago dolor de pecho o dice que siente "palpitaciones", le bastan los primeros minutos de la consulta para comprobar que no tiene algo serio. No obstante, afirma que suele dedicar hasta una hora para asentar la historia clínica y practicar un examen físico completo antes de acallar los temores del paciente. "Si yo, como enfermo, no tengo la seguridad de que el médico me ha escuchado con atención, ¿cómo puedo confiar en que indicará el medicamento necesario o el test adecuado?", pregunta.
 
Alberto Agrest, un maestro de la medicina argentina que falleció en febrero pasado a los 88 años, recordaba en su último libro (En busca de la sensatez en medicina, de 2011) que ser sensato es hacer bien lo que hay que hacer, y no hacer –ni bien ni mal– lo que no hay que hacer. "No se es buen médico si no se conoce la enfermedad, pero si no se conoce al enfermo, ni siquiera se es médico", decía.
 
Para la reumatóloga y epidemióloga Zulma Ortiz, especialista en Salud de UNICEF-Argentina y miembro del Comité Asesor en Investigación para la Salud de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), uno elige ser médico por su vocación de servicio, entre otros factores, "y luego el sistema debería garantizar el avance de la ciencia, el tiempo para una buena comunicación, y la confianza en el sistema y en el médico". Si todos estos elementos existen, añade, "la deshumanización quedaría relacionada con actitudes personales del médico".
 
Pero si el diagnóstico de la situación es preocupante, lo positivo es que las autoridades sanitarias, las universidades, los empresarios de la salud y los galenos empiezan a reconocer la importancia de la relación terapéutica y están adoptando medidas para repararla. Por tradición, las facultades de medicina han favorecido a los estudiantes que sobresalen en sus exámenes, aun cuando eso no garantiza que tengan las destrezas sociales para escuchar a los pacientes, sostiene Michael Wilkes, en la Escuela de Medicina Davis de la Universidad de California.
 
En la Argentina, hay escuelas de Medicina, como la de la Universidad Nacional del Comahue, que incorporaron una asignatura "Relación médico-paciente" en la currícula de grado para, entre otros objetivos, "adquirir y demostrar actitudes de respeto al paciente y colegas, sin prejuicios acerca de sus conocimientos previos, lenguaje, cultura y modo de vida". También se empezó a aplicar una herramienta de evaluación para los residentes (Ejercicio de Examen Clínico Reducido) que toma en cuenta cualidades humanísticas y habilidades para el asesoramiento del paciente para calificar las competencias clínicas. La Universidad Pompeu Fabra de Barcelona lanzó el año pasado un posgrado en Buenos Aires sobre "Comunicación médica centrada en el paciente". Y la próxima Jornada Nacional de la Sociedad Argentina de Calidad en Salud (SACAS), que se va a realizar en junio en el Sanatorio Güemes, tiene como lema la comunicación como "herramienta esencial para la calidad".
 
En una era en que los cirujanos utilizan robots y la medicina se vuelve cada vez más tecnológica, el tiempo y el diálogo son dos de los bienes más preciados que el médico puede ofrecer a sus pacientes. Una visita hospitalaria o un par de llamadas telefónicas al domicilio durante la semana posterior a la última consulta pueden marcar la diferencia en el bienestar del enfermo, enfatiza Richard Kravitz, de la Universidad de California. Con apenas el más mínimo de los gestos, es posible corregir hasta la relación más tensa y después, "médico y paciente estarán unidos para siempre", concluye Kravitz.