Funciones del lenguaje en niños nacidos pretérmino

De acuerdo con una reciente publicación de la Organización Mundial de la Salud, aproximadamente 13 millones de bebés nacen prematuramente en el mundo cada año. Un parto prematuro, definido como el nacimiento antes de las 37 semanas de gestación, constituye un reto importante en el cuidado de la salud perinatal. Los niños que nacen prematuramente tienen mayor riesgo de discapacidades importantes tales como parálisis cerebral, retraso mental, y pérdida visual y auditiva grave que los niños nacidos de término. Estas grandes discapacidades son relativamente raras; no obstante, a menudo se han descrito problemas de desarrollo más sutiles en niños pretérmino. Los meta-análisis pusieron de relieve el deterioro sustancial en múltiples dominios del desarrollo durante la infancia en niños nacidos prematuros, como por ejemplo, en el desarrollo cognitivo y motor, el comportamiento y los logros académicos.

El nacimiento prematuro coincide con una mayor tasa de problemas en la función del lenguaje en comparación con los niños nacidos a término. La función del lenguaje se puede dividir en 5 componentes: semántica (normas que rigen el significado de palabras y oraciones), fonología (normas que regulan los sonidos del habla para señalar el significado), morfología (reglas que rigen el cambio en el significado de la palabra relacionado con el cambio en la forma de la palabra), sintaxis (reglas que rigen cómo las palabras se pueden combinar para formar frases, cláusulas, y oraciones), y pragmática (reglas que rigen el uso del lenguaje en un contexto social). En la investigación del cerebro y la lingüística, las funciones del lenguaje a menudo se dividen en simples y complejas para discriminar entre procesos verbales más básicos y más complejos. La función del lenguaje sencillo comprende, por ejemplo, el vocabulario y la adquisición de cláusulas principales cortas. La función del lenguaje complejo, caracterizada por la integración a través varios componentes del lenguaje, comprende el significado de  conceptos complejos, incluyendo los verbos o términos relacionales, y oraciones que consisten en cláusulas principales y subordinadas.

A pesar de la gran cantidad de investigación llevada a cabo sobre la función del lenguaje en niños prematuros, todavía no se sabe en que grado los problemas de la función del lenguaje a una edad temprana disminuyen, se deterioran o se mantienen estables con el tiempo. Debido a que la función del lenguaje es esencial en todo tipo de vida social y académica, el curso del conocimiento del desarrollo de las funciones del lenguaje en niños prematuros es de gran valor. La detección oportuna y la intervención apropiada en los problemas del lenguaje en esta población vulnerable pueden prevenir el déficit emocional, social, y de aprendizaje, y pueden mejorar a largo plazo los resultados, reduciendo la necesidad de una educación especial.

El objetivo de este estudio fue investigar el curso del desarrollo de las funciones del lenguaje en los niños nacidos prematuros en comparación con los niños nacidos a término durante toda la infancia mediante la realización de un meta-análisis. Un meta-análisis sobre el curso del desarrollo de las funciones del lenguaje es útil debido al mayor tamaño de la muestra y al mayor número de puntos de edad en comparación con los pocos estudios longitudinales individuales sobre este tema.

Métodos

Selección de estudios
En la realización de este estudio, se siguieron las directrices hechas por el grupo de Meta-análisis de Estudios Observacionales en Epidemiología. En primer lugar, se investigaron las bases de datos computarizadas Embase, PubMed, Web of Knowledge, y PsycInfo para detectar los artículos mediante la combinación de los términos de búsqueda “prematuro, pretérmino, bajo peso al nacer, edad gestacional y habla, lenguaje, comunicación, interacción verbal, y psicolingüística”. En segundo lugar, se investigaron manualmente las listas de referencias de los artículos publicados para identificar más estudios pertinentes. En tercer lugar, se contactaron expertos en niños prematuros (pediatras y neuropsicólogos) para determinar estudios adicionales.

Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: (1) que el estudio incluyera a niños nacidos pretérmino (edad gestacional <37 semanas); (2) que el estudio estuviera publicado entre enero de 1995 y marzo de 2011 (se eligió 1995 debido a las mejoras significativas en la atención neonatal que dieron lugar a mejores condiciones de los niños nacidos prematuros [por ejemplo, la combinación de esteroides prenatales para mejorar la maduración pulmonar antes del parto y la mejora en el manejo obstétrico]); (3) que el estudio fuera publicado en idioma inglés en una revista revisada por pares, (4) que el estudio informara la media o mediana de los resultados del lenguaje recogidos con una prueba de lenguaje fiable y validada; (5) que se utilizara un diseño de casos y controles para minimizar el sesgo de estratificación; (6) que la prueba de lenguaje fuera utilizada en al menos 5 estudios incluidos en este meta-análisis para garantizar la estabilidad de los resultados; y (7) que el estudio fuera de calidad suficiente, de acuerdo con la escala de Newcastle-Ottawa. Los estudios fueron excluidos si no cumplían con todos estos criterios de inclusión. Si la misma población de niños prematuros era el objetivo de varios estudios, sólo se incluyó el estudio con el mayor tamaño de muestra.

Evaluación de la calidad
La evaluación de la calidad se llevó a cabo de forma independiente por 2 autores (VanNoort-van der Spek y Franken) mediante la escala de Newcastle-Ottawa. Esta escala evalúa la calidad de los estudios de casos y controles en términos de selección de los niños (4 criterios), la comparabilidad de los grupos de estudio (1 criterio), y la evaluación de los resultados (3 criterios). El total de la puntuación va de 1 a 9, siendo 9 la más favorable. Los desacuerdos entre los autores con respecto a la extracción de datos y la evaluación de la calidad se resolvieron mediante discusión.

Medidas de resultado
En base a los criterios de inclusión, podrían incluirse estudios realizados con el Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT, incluyendo la versión revisada [PPVT-R], la tercera versión [PPVT-III], la versión británica, la British Picture Vocabulary Scale [BPVS], y la segunda versión [BPVS-II]) o la Clinical Evaluation of Language Fundamentals (CELF, incluyendo la versión pre-escolar, [CELF-P] y la tercera versión [CELF-3]).

Las pruebas de lenguaje que se incluyen están bien establecidas, generalmente aceptadas, y tienen una buena fiabilidad y validez. El PPVT es una medida del vocabulario receptivo basado en imágenes, una función simple del lenguaje en el dominio de la semántica. Todas las versiones del PPVT tienen una media ± DS de 100 ±15.

La CELF es una prueba completa de la función del lenguaje receptivo y expresivo complejo, incluyendo subtests para la semántica, la gramática, la sintaxis y el trabajo de memoria para el lenguaje. Todas las versiones de la CELF dan puntuaciones compuestas del lenguaje receptivo, del lenguaje expresivo, y del lenguaje total, con una media ± DS de 100 ±15.

La media de edad gestacional (EG), la media de peso al nacer (PN), discapacidades importantes, año de nacimiento, sexo, edad en la evaluación, condición socio-económica (CSE), y la media de la escala completa IQ (EC-IQ) se obtuvieron a partir de cada estudio.

Análisis estadístico
Los análisis estadísticos se realizaron mediante el uso de Stata versión 11 (Stata Corp, College Station, TX). Todas las pruebas estadísticas fueron de 2 caras, y la P<0,05 se consideró significativa.

Se utilizaron modelos de efectos aleatorios en lugar de modelos de efectos fijos, proporcionando una estimación más conservadora de la varianza en las características de las muestras entre estudios. Una diferencia estandarizada entre las puntuaciones medias del lenguaje de los casos (niños prematuros) y los controles (niños nacidos a término) fue ponderada según el tamaño de la muestra para cada estudio. Para cumplir con el supuesto de independencia del tamaño del efecto, se incluyó un punto de la estimación del efecto de cada estudio. Si los estudios presentaron resultados de subgrupos de prematuros o controles, se calculó un grupo de medias ponderadas y un DS ponderado multiplicando cada media de subgrupo y DS, respectivamente, por su tamaño de la muestra, añadiendo los subtotales, y dividiendo la suma obtenida por el total del tamaño de la muestra. En el caso de un estudio longitudinal, se utilizó la primera evaluación para minimizar el riesgo de un efecto de aprendizaje en una segunda prueba y para optimizar el rango de edad. Los tamaños del efecto agrupado se calcularon utilizando la diferencia estandarizada de medias y el peso correspondiente para cada estudio. Los resultados son reportados por la d de Cohen y los intervalos de confianza (ICs) del 95%. Se utilizaron las guías de Cohen para clasificar la magnitud de los tamaños del efecto: d=0,2 representa un efecto pequeño, d=0,5 un efecto medio, y d=0,8 un gran efecto.

El estadístico Q de Cochran y el índice I2 se llevaron a cabo para evaluar la homogeneidad del tamaño del efecto entre los estudios. La heterogeneidad estadísticamente significativa se consideró con una P<0,05 e I2>50. Se construyeron gráficos de Galbraith para identificar valores atípicos en los análisis con heterogeneidad significativa. Se realizaron meta-regresión y análisis de subgrupos para explorar posibles fuentes de heterogeneidad estadística entre los estudios, incluyendo EG, PN, discapacidades importantes, año de nacimiento, sexo, EC-IQ, y CSE. EC-IQ fue identificado como una posible causa de heterogeneidad debido a que las deficiencias en la función del lenguaje podrían ser parte de las dificultades cognitivas generales, o podrían representar trastornos específicos del lenguaje.

La posibilidad de sesgo de publicación se evaluó mediante la prueba de Egger y con inspección visual de un gráfico en embudo. Los autores también realizaron el N a prueba de fallos de Rosenthal (FSN), que mide el número de estudios adicionales "negativos" (estudios en los que el efecto era cero) que podrían ser necesarios para aumentar el valor de P para el meta-análisis a más de 0,05. Un FSN se considera robusto si la estimación de estudios inéditos es >5 veces el número de estudios publicados. Además, la correlación entre el tamaño de la muestra y el tamaño del efecto se investigó mediante el uso de los coeficientes de correlación de Pearson.

Por último, se llevó a cabo la meta-regresión de acuerdo a la edad de la evaluación, con la media de diferencia del tamaño del efecto como la variable de resultado y la edad en la evaluación como la variable explicativa.

Resultados

La búsqueda bibliográfica fue de 2214 artículos. Después de la revisión de los resúmenes, se identificaron 186 artículos como potencialmente elegibles para su inclusión, y los artículos de texto completo fueron recuperados para su revisión. Por último, pudieron ser incluidos 17 estudios en los cuales los resultados de la función del lenguaje se midieron con la PPVT (PPVT-R, PPVT-III, BPVS y BPVS-II) y el CELF (CELF-P y CELF-3). La muestra meta-analítica consistióen un total de 1529 niños nacidos prematuros y 945 niños nacidos a término.

Función del lenguaje simple
La función del lenguaje simple, en términos de vocabulario receptivo, se evaluó en 13 estudios con los PPVT. El meta-análisis reveló que los niños nacidos prematuros tuvieron puntuaciones significativamente más bajas en las pruebas de vocabulario receptivo en comparación con los niños nacidos a término, como se indica por el tamaño del efecto combinado de d=-0,45 (IC 95%: -0,59 a -0,30; P<0,001).  Se encontraron puntuaciones significativamente menores en las pruebas de vocabulario receptivo en los niños prematuros en comparación con los niños nacidos a término en 8 de los 13 estudios. No se encontró heterogeneidad estadísticamente significativa entre los estudios (Q=19,35, P=0,08; I2=38,0). El gráfico en embudo y la prueba de Egger (P=0,92) no mostraron sesgo de publicación subyacente. La FSN fue de 304 para el vocabulario receptivo, y la correlación con el tamaño de la muestra fue no significativa (r=0,15, P=0,63).

La meta-regresión de acuerdo a la edad de la evaluación no reveló una diferencia significativa aumentando o disminuyendo entre prematuros y niños nacidos a término desde los 3 a los 12 años de edad con respecto a la función del lenguaje sencillo, en términos de vocabulario receptivo (origen igual a -0,631, pendiente=0,03, P=0,35).