Guía para el manejo de neumonía en niños hospitalizados

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad pediátrica común, con estimaciones de que aproximadamente el 2% de los niños tiene neumonía anualmente. Los estudios han identificado al Streptococcus pneumoniae como el patógeno bacteriano más frecuente en niños. En las guías pediátricas de NAC recién publicadas se recomienda el uso de ampicilina o ceftriaxona para los niños admitidos con NAC no complicada.

En general, no son necesarios los antibióticos de amplio espectro para tratar la NAC. La resistencia del S. pneumoniae se produce por el cambio de sus proteínas de unión a la penicilina, lo que se puede superar con altos niveles de ampicilina. La farmacocinética de la ampicilina demostró que puede lograr altos niveles en tejido pulmonar, por lo que supera esta resistencia. Además, el uso innecesario de antibióticos de amplio espectro se ha relacionado con el desarrollo de resistencia antibiótica.

En la institución de los autores, se desarrolló una guía de práctica clínica (GPC)  que se implementó para niños sanos hospitalizados con NAC sin complicaciones. Las GPCs se implementan para estandarizar las prácticas y para mejorar la calidad de la atención de los pacientes. La adherencia a las guías demostró que mejora los resultados de los pacientes, incluyendo hospitalizaciones más cortas y disminución de la morbilidad y mortalidad. Además, el hospital implementó una auditoría prospectiva con retroalimentación del programa de administración de antibióticos (PAA) 4 meses antes del inicio de la GPC. Los PAAs se han desarrollado para minimizar el uso innecesario de antibióticos. Tanto las GPCs como los PAAs son estrategias recomendadas por parte de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de  América (SEIA) para promover el uso apropiado de antibióticos.

El objetivo principal de esta GPC fue mejorar el manejo de los antibióticos en niños hospitalizados con NAC sin complicaciones. Las principales recomendaciones incluyen el tratamiento empírico con ampicilina (200-300mg/kg/día), la utilización de amoxicilina (80-100 mg/kg/día) en el momento del alta, y la duración del tratamiento de 5 a 7 días. Este estudio describe el impacto que tuvo la GPC en el manejo de los antibióticos en los niños hospitalizados con NAC sin complicaciones.

Métodos

Diseño del estudio y participantes
Se revisaron retrospectivamente los registros médicos de pacientes dados de alta del Mercy Children’s Hospital de Kansas City, Missouri, un hospital terciario de referencia. Los pacientes que fueron hospitalizados entre el 8 de julio de 2007, y el 9 de julio de 2009, fueron elegibles para su inclusión si tenían un diagnóstico de egreso principal o secundario con código de 480 a 486 de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9) para neumonía y recibieron un antibiótico. No se evaluó la precisión del diagnóstico, pero en su lugar se revisó la utilización de antibióticos en base al diagnóstico de neumonía por el profesional. Los pacientes fueron excluidos si tenían alguna de las siguientes características: menores de 2 meses, prematuridad <36 semanas de gestación, diagnóstico de neumonía 3 días después de la admisión, inmunodepresión, o 1 de las siguientes: cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar crónica (excepto asma), enfermedad de células falciformes, enfermedad neurológica, o trastorno neuromuscular. Los pacientes ingresados con un derrame en la radiografía de tórax (RXT) que requirieron un procedimiento diagnóstico o terapéutico, que incluyera tubo de drenaje, toracocentesis, o toracoscopía video-asistida (TVA) fueron excluidos por neumonía complicada. Los pacientes admitidos durante el período de 12 meses comprendido entre el 8 de julio 2007, hasta la implementación de la GPC el 9 de julio 2008, se incluyeron en el análisis pre-GPC, mientras que los pacientes ingresados durante el período de 12 meses después de la introducción de la GPC se incluyeron en el análisis post- GPC. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional del hospital.

Criterios de fracaso
Los pacientes incluidos en el estudio fueron evaluados para potenciales fracasos del tratamiento. Se consideró que un paciente fracasó en el tratamiento si se produjo alguno de los siguientes 3 casos. En primer lugar, se consideró fracaso del tratamiento si el paciente fue admitido y se amplió la cobertura a las 48 horas de hospitalización por la preocupación por el empeoramiento clínico. Para los pacientes que recibían ampicilina, la ampliación a ceftriaxona y/o el agregado de cobertura para Staphylococcus aureus (por ejemplo, clindamicina o vancomicina) fue considerado un fracaso del tratamiento. Y para los pacientes que recibían ceftriaxona, la adición de cobertura para S aureus fue considerada como un fracaso del tratamiento. La segunda situación era si un paciente desarrolla una neumonía complicada después de las 48 horas de hospitalización como un derrame, ya sea en la RXT, en la ecografía, en la tomografía computada de tórax, que requiere un procedimiento diagnóstico o terapéutico, que incluya  drenaje, toracocentesis, o TVA. La tercera situación fue si el paciente fue dado de alta del hospital y requirió readmisión o el cambio de la terapia antibiótica dentro de los 30 días debido a la persistencia de los síntomas de neumonía o al desarrollo de un derrame complicado/empiema. Por último, los registros de los pacientes incluidos con NAC sin complicaciones se cotejaron con una lista de los pacientes con código del CIE-9-MC para neumonía complicada y con derrame (510.0, 510.9, 511.0, 511.1, 511.9 y 513) para asegurar que no se perdiera ningún fracaso de tratamiento.

Recopilación de datos
Los datos fueron obtenidos por un solo investigador (RN) del expediente médico y volcados en una hoja de cálculo estándar. Los datos recolectados incluyeron edad y sexo del paciente, antecedentes médicos, signos vitales al ingreso, historia de fiebre, tos, síntomas de infección respiratoria alta, uso actual de antibióticos, hallazgos al examen físico, resultados radiológicos y de laboratorio, y opciones de tratamiento antibiótico. El estado de vacunación no se recolectó debido a la incapacidad de los autores para verificar su precisión.

Análisis estadístico
Las diferencias de datos entre los grupos preintervención y postintervención se analizaron mediante pruebas de X2, t tests, o pruebas de Wilcoxon. Los análisis se realizaron utilizando el programa SPSS Base 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Para examinar las relaciones simultáneas hipotetizadas entre los aumentos y las disminuciones en el uso de medicación antibiótica empírica y al alta, se estimaron regresiones de 3 etapas de mínimos cuadrados (3EMC), mediante el uso de Stata versión 11.1 (Stata Corporation, College Station, TX). 3EMC se puede utilizar para estimar un sistema de ecuaciones estructurales en el cual una variable dependiente en 1 ecuación puede ser simultáneamente estimada para determinar sus efectos como una variable explicativa endógena o independiente en una segunda ecuación. Los parámetros de estas regresiones proporcionan estimaciones de los efectos relativos de las variables exógenas o independientes sobre las variables endógenas o dependientes, en particular los efectos de la GPC en el uso de antibióticos. Además, se inició un PAA en marzo de 2008 y se incluyó como una variable adicional exógena que podría afectar el manejo antibiótico de estos niños. Todas las ecuaciones estimadas están de la siguiente forma:

Para ceftriaxona= β0 + β1ceftriaxona + β2perampicilina + ε1 [1a]

Para ampicilina= β3 + β4ampicilina + β5GPC + β6PGA +  ε2 [1b]

Se utilizó 3EMC para comparar el efecto de las intervenciones de la GPC y el PAA en el porcentaje de pacientes hospitalizados tratados empíricamente con ceftriaxona versus ampicilina. Las ecuaciones estimaron al mismo tiempo un modelo en el que 2 variables dependientes (endógenas)  (porcentaje de pacientes que usan ceftriaxona [para ceftriaxona] y porcentaje de pacientes que usan ampicilina [para ampicilina]) están hipotéticamente relacionadas entre sí. En este modelo, el supuesto es que un aumento en el porcentaje de pacientes que usan ampicilina estará asociado con una disminución en el porcentaje de pacientes con ceftriaxona después de la implementación del PAA y el GPC. Las variables exógenas (independientes o explicativas) incluyen número de pacientes que reciben ceftriaxona, número de pacientes que reciben ampicilina, PAA y GPC, 2 términos constantes estimados y términos de error. En esta ecuación y en las otras usadas, el número de pacientes que recibieron un medicamento es incluido en el control de una posible "escala de efecto", en el que el porcentaje de uso de un medicamento en un hospital por los pacientes es probable que sea mayor cuando el número de visitas de los pacientes es mayor.

Como se ha señalado, otros 2 conjuntos de ecuaciones fueron estimados de manera similar para examinar relaciones entre el porcentaje de pacientes dados de alta con amoxicilina o con amoxicilina/clavulánico y entre el porcentaje de pacientes dados de alta con amoxicilina o con cefdinir.

Resultados

Fueron revisadas un total de 1903 historias clínicas: 976 pre-GPC y 927 post-GPC. A partir de éstas, 870 (46%) pacientes fueron excluidos por las siguientes razones: prematuridad (n=217, 25%), otro diagnóstico aparte de NAC (n=154, 18%), diagnóstico hematológico/oncológico (n=107, 12%), enfermedad neurológica/parálisis cerebral (n=97, 11%), enfermedad pulmonar crónica (n=81, 9%), cardiopatía congénita (n=58, 7%), edad <2 meses o > 18 años (n=49, 6%), anomalía genética/trisomía (n=33, 4%), documentación incompleta (n=25, 3%), enfermedad crónica (n=25, 3%), y otras (n=24, 2%). Los restantes 1033 pacientes fueron incluidos en el análisis final; 530 pre-GPC y 503 post-GPC. En general, los pacientes fueron similares antes y después de las GPC. En ambos grupos, la mayoría de los niños tenían entre 1 y 5 años (60% pre-GPC y 59% post- GPC). Además, no hubo diferencias en el porcentaje de fiebre, tos, y síntomas respiratorios altos entre los grupos.

Fue común el uso de antibióticos antes de la admisión. Pre-GPC, 225 niños (43%) fueron tratados con ceftriaxona (58, 11%), amoxicilina (56, 11%), azitromicina (43, 8%), amoxicilina/ácido clavulánico (43, 8%), y cefdinir (28, 5%). Post-GPC, 173 niños (34%) recibieron amoxicilina (55, 11%), azitromicina (39, 8%), ceftriaxona (32, 6%), amoxicilina/ácido clavulánico (24, 5%), y cefdinir (23, 5%).

Un objetivo importante de las GPC fue aumentar el uso de ampicilina como antibiótico empírico en niños sanos con NAC sin complicaciones. Antes de las GPC, el 13% de los pacientes recibieron empíricamente ampicilina y el 72% recibieron ceftriaxona. En el año posterior a la GPC, el 63% recibió ampicilina empíricamente y el 21% recibió ceftriaxona.

Para determinar si el PAA y la GPC llevaron al cambio en la terapia empírica, los autores evaluaron mensualmente el porcentaje de utilización de antibióticos en niños con NAC no complicada. Un análisis 3EMC demostró que el PAA (P=0,002) y la GPC (P<0,001) se asociaron con aumentos significativos en el uso de ampicilina y con una disminución significativa en el uso de ceftriaxona (P<0, 001). El PAA se asoció con un aumento del 20% en el uso de ampicilina, mientras que la inclusión de la GPC fue asociado con un incremento adicional combinado de 34%. El 3EMC sugiere que el 47% de disminución del uso de ceftriaxona fue debido tanto al PAA como a la GPC (<0,001).

No sólo el PAA y la GPC tuvieron un impacto significativo sobre el antibiótico de la admisión, sino también resultó en un cambio significativo en la elección del antibiótico al alta. La aplicación de la GPC resultó en un incremento significativo en el uso de amoxicilina (P<0,001) y un descenso significativo en el uso de cefdinir (P< 0,001) y amoxicilina/ácido clavulánico (P<0,001). El análisis de 3EMC en el uso de amoxicilina y cefdinir demostró que el PAA resultó en un aumento del 22% en el uso de amoxicilina (p=0,001), mientras que la inclusión de la GPC aumentó el uso de amoxicilina un 29% adicional (P<0,001). Los efectos combinados del PAA y la GPC se asociaron con una reducción del 12% en el uso de cefdinir (P<0,001). Se observaron resultados similares en el uso de amoxicilina y amoxicilina/clavulánico. El PAA fue asociado con un aumento del 21% en el uso de amoxicilina (P<0,001), y la GPC llevó a un aumento adicional del 28% (P<0,001). La reducción de amoxicilina/clavulánico resultante asociada con el PAA y la GPC se estimó en 16% (P<0,001).

La GPC recomendó obtener hemocultivos en todos los niños hospitalizados. El número de cultivos de sangre obtenido antes y después de la GPC fue similar (56% vs 54%, P=0,4). Antes de la GPC, en 24 (8%) de los hemocultivos creció un organismo con 10 (3%) considerados patógenos (9 S. pneumoniae y 1 Streptococcus pyogenes). Después de la GPC, en 17 (6%) creció un organismo con 13 (5%) considerados patógenos (12 S. pneumoniae y 1 S. aureus). Sólo 1 S. pneumoniae aislado (en el grupo post-GPC) fue resistente a la penicilina (concentración inhibitoria mínima [CIM] >8 µg/ml) y el único S. aureus aislado fue meticilina sensible.

La consecuencia negativa de recomendar el tratamiento con ampicilina fue evaluada mediante el registro del número de fracasos del tratamiento. En general, 8 (1,5%) de los pacientes pre-GPC y 5 (1%) de los post-GPC cumplieron los criterios de fracaso (P=0,28). De los 8 fallos pre-GPC, 5 desarrollaron una neumonía complicada, 2 fueron readmitidos, y 1 requirió un aumento del espectro de la terapia por empeoramiento de los síntomas clínicos. Tres de ellos fueron tratados inicialmente con ampicilina y 5 con ceftriaxona. Después de la GPC, se identificaron 5 fracasos: 4 requirieron ampliación de la terapia por empeoramiento de los síntomas clínicos y 1 fue readmitido. Entre los pacientes con fracaso terapéutico post-GPC, 4 fueron tratados con ampicilina y 1 con ceftriaxona. Ninguno de los pacientes con hemocultivos positivos fue identificado como un fracaso del tratamiento.

En el ingreso, la RXT con derrame en pacientes que no requirieron un procedimiento de drenaje se produjo en 43 niños (9%) pre-GPC y en 53 niños (11%) post-GPC. En la revisión pre-GPC, 28 pacientes no recibieron un antibiótico antiestafilocócico (por ejemplo, vancomicina, clindamicina, amoxicilina/clavulánico); 2 fueron tratados con ampicilina como único tratamiento y ninguno cumplió los criterios de fracaso. Post-GPC, 39 pacientes no recibieron antibiótico antiestafilocócico; 26 fueron tratados sólo con ampicilina y 3 (12%) tuvieron fracaso de tratamiento debido a la indicación de antibióticos de mayor espectro.