Nuevas maneras de medir la TA desenmascaran HTA oculta

XIX Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, del 12 al 14 de abril de 2012

Al crecer las evidencias científicas de que ciertas variaciones de la presión que no son registradas en las mediciones en consultorio incrementan el riesgo de mortalidad, los especialistas en el tema –que se reunirán en el próximo congreso organizado por la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial– debaten nuevas estrategias y formas correctas de medir la presión arterial.

Buenos Aires, marzo de 2012.- La presión de la sangre en las arterias varía latido a latido. Y en cada persona, en particular, lo hace en los diferentes momentos del día, entre el día y la noche, entre el sueño y la vigilia, entre el invierno y el verano; varía según la actividad, la postura y el estado de ánimo, y varía –inclusive– si se la toma en un brazo o en el otro.

Desde que el control de la presión arterial se convirtió en un tema de salud pública, se consideró a los valores de presión sistólica y diastólica registrados en el consultorio médico como base para el diagnóstico, con el binomio 140-90 mmHg, popularizado como “14/9”, determinando la frontera entre una presión “normal” y la  de hipertensión arterial, epidemia silenciosa que en los países occidentales afecta a más de un cuarto de la población adulta –y a más de la mitad de la población mayor de 65 años–, que se relaciona con trastornos metabólicos y vasculares y que, librada a su suerte, puede producir enfermedad coronaria, infarto cerebral (ACV), deterioro de la capacidad cognitiva e insuficiencia renal, entre otros problemas.

Más recientemente aparecieron evidencias de que es necesario prestar más atención a la variabilidad de la presión arterial, un factor al que hasta hace poco tiempo no se le daba mayor importancia. Se sabe, por ejemplo, que en las horas de sueño la presión naturalmente baja, y que las personas a las que eso no les sucede tienen mayor riesgo de sufrir un infarto cerebral.

También se probó que tener altos valores de presión al despertar –“ascenso matinal”–predispone a un mayor riesgo cardio y cerebrovascular, más que la variación en diferentes horas de la vigilia.  A su vez, nuevos dispositivos digitales que se ajustan al cuerpo y permiten medir automáticamente la presión cada 15 ó 20 minutos y volcar los valores en un registro posibilitan hoy técnicas como la de monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA, o presurometría), con las que se obtienen nuevos datos sobre cada paciente que las mediciones habituales de presión en consultorio no podrían registrar. Tanto es así que algunos especialistas (quizás no la mayoría) sostienen que la presurometría debería ser aplicada a todos los pacientes para diagnosticar hipertensión. 

 “Se estima que puede haber entre un 15 y 25 % de personas que padecen ‘hipertensión de guardapolvo blanco’ porque el estrés que les causa la medición de la presión en el consultorio les eleva de por sí la presión por encima de sus valores típicos, pero a la vez un 10% de las personas podría tener un fenómeno inverso, la presión arterial es normal en el consultorio pero elevada en su domicilio o lugar de trabajo. Está forma oculta o enmascarada solo se detecta con una presurometría”, resumió el doctor Marcos Marín, Presidente del Comité Organizador del XIX Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, que se realizará entre el 12 y el 14 de abril próximos en el Hotel InterContinental de Buenos Aires, organizado por la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA), donde el debate por estas nuevas formas de medir la presión será uno de los temas principales.

El lema de este Congreso –“De lo esencial a lo secundario”– posee un doble mensaje, según explica el Presidente del Comité Científico del Congreso, doctor Pablo Rodríguez: “Es que por un lado existe la hipertensión arterial primaria o esencial, que es la más frecuente y cuya causa no puede ser identificada, y por otro lado la hipertensión secundaria, derivada de otras enfermedades; pero con esto hacemos referencia también a lo abarcador del programa, porque prácticamente no habrá tema relacionado con la especialidad que quede sin tratar”.
Las herramientas sobre la mesa

“No es que haya un cuestionamiento acerca de las formas de medir la presión arterial, sino que las evidencias están demostrando cada vez más que su variabilidad incrementa el riesgo cardiovascular, y eso hace que los especialistas estemos dando cada vez más importancia a estrategias de control que van más allá de la medición en el consultorio, como el monitoreo ambulatorio y el monitoreo domiciliario”, aclara el Dr. Rodríguez.

El doctor Marín estima que en la Argentina no excede del 20% la proporción de pacientes a los que se efectúa una presurometría de 24 horas, con el fin de diagnosticar hipertensión y evaluar el tratamiento antihipertensivo: “Los especialistas en hipertensión lo hacemos con casi todos, pero en los pacientes que son tratados por sus médicos de cabecera o en atención primaria la proporción seguramente es mucho menor”.

El doctor Daniel Piskorz, Presidente de la SAHA,  aclara por su parte que la presurometría “es una técnica diagnóstica como muchas otras: no siempre es necesaria, no está al alcance de todos, y hay pacientes a los que se les puede brindar un tratamiento óptimo sin necesidad de hacerla”. Las Guías para el tratamiento de la hipertensión elaboradas el año pasado por la SAHA poseen indicaciones precisas de cuándo realizar este estudio diagnóstico: la “hipertensión de guardapolvo blanco”, la presión limítrofe, la hipertensión resistente, sospechas de hipotensión nocturna o pacientes que registran presión normal en consultorio pero poseen algún daño orgánico que nos hace sospechar una posible hipertensión oculta.

En cuanto al monitoreo domiciliario, el doctor  Pablo Rodríguez señala que “es sumamente útil cuando se lo realiza con una técnica y equipos adecuados , aunque esto no siempre es así” (ver recuadro).

“En general –corrobora Marín–, el promedio dado para un paciente de su presión domiciliaria se corresponde bastante bien con el promedio diurno dado por la presurometría”.

Desde el Centro de Nefrología del Hospital de Clínicas Universitario “Manuel Quintela” de Montevideo (Uruguay), el doctor José Boggia, uno de los invitados extranjeros al Congreso de la SAHA, explica que el método tradicional de medición en consultorio y que sentó las bases para el diagnóstico, el tratamiento, el seguimiento y la estimación del pronóstico relacionado a la hipertensión, “está sujeto a errores a nivel del observador, del paciente, del equipamiento o de la aplicación de la técnica en general”, mientras que el MAPA “permite la medición de la presión arterial mientras el sujeto realiza su actividad habitual y durante el sueño y tiene alta reproductibilidad”, entre otras ventajas. La Sociedad Británica de Hipertensión Arterial determinó recientemente que el MAPA sea la única herramienta diagnóstica validada, pero esta decisión es muy discutida por sus colegas del resto de Europa y de Norteamérica, fundamentalmente por los altos costos de esta técnica.

Boggia agregó que hoy la base de datos IDACO –International Database of Ambulatory blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome– incluye información de personas incluidas en estudios poblacionales a las que se les realizó monitoreo ambulatorio y seguimiento para pesquisar la ocurrencia de eventos cardiovasculares. Creada en 2006 para evaluar mejor la estratificación de riesgo, más allá de la medición convencional, esta base de datos “ha aportado información relevante relativa a los umbrales diagnósticos, al valor pronóstico de la hipertensión de guardapolvo blanco enmascarada, la ponderación del riesgo atribuible a la variabilidad de la presión arterial en el corto y largo plazo, el significado de la presión arterial nocturna, la hipertensión aislada nocturna, la hipertensión sistólica aislada, las diferencias relativas de la presión arterial ambulatoria en hombres y mujeres y el valor relativo de la presión arterial en relación a la diabetes, entre otros”.

“En el caso del ‘ascenso matinal’ –ejemplificó el doctor Marín–, la presurometría nos permite generar estrategias de medicación para que esta compense esos incrementos bruscos de la presión al despertar, y así disminuir el riesgo que esto representa”.