Granuloma anular en asociación con coccidiodomicosis pulmonar

El exámen de piel reveló varios nódulos subcutáneos anulares hiperpigmentados en el dorso del pie derecho y en el dorso de la articulación metatarsofalángica izquierda.

La inmunodifusión fue positiva para anticuerpos Ig M contra coccidiodomicosis (con IgG negativa), a los 3 meses reveló positividad para anticuerpos IgG.  El líquido céfalo raquídeo fue negativo para anticuerpos de coccidiodomicosis.

Con el diagnóstico de coccidiodomicosis pulmonar, se inició fluconazol 400 mg día, resolviendo la fiebre, tos y cefalea.  Los nódulos cutáneos, eritema y tamaño disminuyeron, dejando parches no dolorosos hiperpigmentados.  Una CT de seguimiento a los 15 meses luego del inicio de la terapia mostró disminución del nódulo pulmonar.

El granuloma anular (GA) es una condición relativamente común que se presenta como lesiones eritematosas en patrones anulares, más comúnmente en manos y pies.  Aunque algunos pacientes experimentan prurito leve, la mayoría de los casos son asintomáticos.  El granuloma anular generalmente resuelve espontáneamente en pocos meses a años,  los corticoides tópicos o intralesionales se han utilizado con éxito para tratar ésta enfermedad.

La etiología de la enfermedad no está del todo entendida, pero se la ha asociado con varias condiciones incluyendo diabetes mellitus tipo I y otras enfermedades sistémicas.  Se han reportado casos asociados a malignidades, traumatismos como picaduras de insectos, tests de tuberculosis, exposición solar, e infecciones virales incluyendo HIV, EBV y VZV.  Se ha demostrado la presencia de células T activadas en el infiltrado linfocitario, sugiriendo que el GA representa una respuesta inmune mediada por células desencadenada por un factor precipitante.

Mientras que se ha reportado que la dermatitis granulomatosa intersticial ocurre con coccidiodomicosis pulmonar, éste caso mostró depósitos extensos de mucina sin un infiltrado importante de neutrófilos y eosinófilos, confirmando el diagnóstico de GA intersticial sobre esa entidad.  Las lesiones de la paciente se desarrollaron en asociación con coccidiodomicosis pulmonar, una infección fúngica endémica en California, y mejoraron al tratar la coccidiodomicosis.