Fundamento y objetivo

Recientemente, para los abortos espontáneos ocurridos en el primer trimestre se ha comenzado a utilizar el tratamiento médico y el manejo expectante. Comparado con la cirugía (aspiración), el tratamiento expectante o el tratamiento médico fueron menos eficaces que el vaciamiento del útero pero bajaron los costos y las tasas de infección. El manejo expectante inicial, seguido por un tratamiento médico, si es necesario, podría combinar las ventajas de ambos métodos y disminuir aún más la necesidad de cirugía.

Se realizó un ensayo con control ciego, aleatorizado, en pacientes que sufrieron un aborto espontáneo en el primer trimestre. Su objetivo fue evaluar si la demora en aplicar el tratamiento médico se asoció con una tasa menor de aspiraciones al vacío que con el tratamiento médico inmediato.

Diseño del estudio

 Ensayo clínico de etiqueta abierta aleatorizado, realizado en un hospital universitario de urgencias ginecológicas, entre abril de 2003 y abril de 2006. Se asignaron 182 mujeres con diagnóstico de aborto espontáneo antes de la semana 14 de gestación al tratamiento médico inmediato (mifepristona, por vía oral seguida 48 horas después por la vía vaginal,  n = 91) o al manejo secuencial (1 semana de espera vigilante y  posteriormente, cuando fue necesario,  seguido del tratamiento médico antes descrito, n = 91). En caso de fracaso del tratamiento, hemorragia, dolor, infección  o solicitud de la paciente, se llevó a cabo la aspiración al vacío.

Resultados

 En comparación con el tratamiento médico inmediato, el manejo secuencial dio lugar a 2 veces más aspiraciones AL vacío en general, (43,5% vs. 19,1%), 4 veces más aspiraciones al vacío de emergencia (20% vs. 4,5%), y el doble de visitas no planificadas al servicio de urgencias (34,1% vs. 16,9%).

Comentarios

Los autores afirman que su estudio es el primer ensayo clínico aleatorizado que comparó el tratamiento médico inmediato con el tratamiento retrasado del aborto espontáneo, pero aclaran que posee varias limitaciones En primer lugar, no fue con control ciego y los pacientes que sabían que no estaban recibiendo tratamiento pudieron haber estado más sensibles a los síntomas. Los médicos pueden haber influido en las decisiones con respecto a la aspiración al vacío. Sin embargo, en la práctica diaria, la conducta expectante consiste en no dar ningún tratamiento a las mujeres que están informadas de otras opciones terapéuticas. Segundo, el grosor del endometrio en la ecografía, utilizado en este estudio para definir el fracaso del tratamiento, no predice con exactitud la necesidad de aspiración al vacío después de haber elegido el tratamiento médico. Sin embargo, el uso de otros criterios clínicos o de laboratorio no ha modificado la superioridad del tratamiento inmediato observada, si se tiene en cuenta la menor tasa de aspiración al vacío de emergencia.

Sorprendentemente, dicen los autores, tanto la fase expectante como la médica del manejo secuencial tuvieron menos éxito del esperado. “Nuestra población está constituida no solamente por pacientes con pérdida del aborto espontáneo sino también por pacientes con aborto inevitable o incompleto, cuya respuesta a la conducta expectante es mejor.” Por lo tanto, prosiguen, “no hemos podido predecir con exactitud la tasa de éxito del manejo expectante.” El hallazgo de una tasa de evacuación completa del útero del 37,3% (es decir, 14% de aspiraciones al vacío de emergencia más 23,3% de expulsiones espontáneas) es consistente con la tasa de 39% informada en un metaanálisis.

“Nuestro hallazgo más sorprendente fue la menor eficacia del tratamiento médico retardado (52,8%) comparado con el tratamiento médico inmediato (80,9%)”, diferencia que no ha sido informada con anterioridad. Una tasa de éxito baja comparable (53,1%) fue hallada por Graziosi et al.

Una vez que el diagnóstico de aborto espontáneo en el primer trimestre ha quedado establecido definitivamente se debe ofrecer el tratamiento inmediato, por varias razones. En primer lugar, dicen, la tasa de fracaso de la conducta expectante (76,6%) hallada en este estudio es inaceptablemente alta. El fracaso del manejo expectante lleva a la cirugía electiva o al tratamiento médico retrasado, cuya limitada eficacia conduce a la cirugía en aproximadamente la mitad de los casos. En segundo lugar, el manejo expectante se asocia con un mayor uso de los recursos de emergencia. Tercero, el manejo expectante aumenta el tiempo hasta completar la evacuación del útero. Cuarto,  muchas mujeres prefieren el tratamiento médico o quirúrgico al manejo expectante.

A todas las mujeres con diagnóstico definitivo de aborto espontáneo se les debe ofrecer sistemáticamente el tratamiento inmediato médico o quirúrgico.

Implicancias clínicas

• La conducta expectante parece ser indeseable para el tratamiento no quirúrgico del aborto espontáneo en el primer trimestre, debido a que se asocia con un aumento en la tasa de aspiraciones al vacío y requiere más recursos de emergencia.

• Una vez que se ha establecido definitivamente el diagnóstico de aborto espontáneo, debe ofrecerse el tratamiento médico o quirúrgico inmediato.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti.