Introducción

Los recién nacidos muy prematuros, nacidos antes de las 32 semanas de gestación, tienen altas tasas de morbilidad y mortalidad neonatal y por lo tanto, han sido el centro de la mayoría de los estudios que han investigado los resultados posteriores al nacimiento prematuro. Por el contrario, los datos sobre los resultados sobre la salud a largo plazo de los niños nacidos entre las semanas 32 y 36 de gestación son escasos. Los recién nacidos pretérmino moderado (32-33 semanas) y tardío (34-36 semanas) representan el 7,6% de todos los nacimientos y alrededor del 75% de los nacimientos prematuros anuales en el Reino Unido. Estudios recientes han mostrado consistentemente una mayor mortalidad y morbilidad neonatal de los recién nacidos, y peor desarrollo neurológico y educativo en estos lactantes, en comparación con los nacidos al menos con 37 semanas de gestación, aunque en promedio, sus problemas son menos severos que los de los niños muy prematuros. Más recientemente, se ha descrito un gradiente de riesgo incluso más allá de la 37ª semanas de gestación, mostrando que los niños nacidos a término temprano (37-38 semanas) tienen mayor riesgo de peores resultados en su desarrollo y educación que los niños nacidos a término (39-41 semanas).  Hasta ahora no se han investigado los resultados de salud en la infancia para los bebés prematuros tardíos y moderados. En el Reino Unido no se recogen los datos neonatales de los bebés con una edad gestacional de al menos 32 semanas, como tampoco estos bebés habitualmente no reciben un seguimiento después del alta hospitalaria neonatal. No se conoce bien cuál es la contribución de este grupo a la carga de la enfermedad posterior asociada con el nacimiento prematuro y el nacimiento a término temprano.

Los autores presentan los resultados del análisis secundario de los datos expuestos al público del Millennium Cohort Study (MCS), un estudio en el Reino Unido representativo a nivel nacional, de cohorte, prospectivo.

Material y métodos

Análisis secundario de los datos del MCS. Estudio longitudinal de niños nacidos en el Reino Unido entre 2000 y 2002. Participaron 18.818 niños integrantes del MCS. Se analizaron los efectos sobre la salud de la edad gestacional al nacer, a los 3 (n=14.273) y 5 (n=14.056) de edad.

Las mediciones principales de los resultados fueron el crecimiento, las internaciones hospitalarias, las enfermedades o discapacidades de larga data, las sibilancias o el asma, los tratamientos medicamentosos y la evaluación que hacen los padres de la salud de su hijo.

Resultados

Las mediciones de la salud general, las internaciones hospitalarias y las enfermedades de larga data mostraron un gradiente creciente de riesgo de peores resultados a medida que la edad gestacional era menor, indicando un efecto “dosis-respuesta” de la prematuridad. La mayor contribución a la carga de enfermedad a los 3 y 5 años provino de los niños nacidos pretérmino tardío/moderado o a término temprano.  Las fracciones de población que sufrieron al menos 3 internaciones hospitalarias entre los 9 meses y los 5 años fueron 5,7% de los nacidos en las semanas 32-36 y 7,2% de los nacidos en las semanas 37-38, comparado con el 3,8% del grupo de niños nacidos muy prematuramente (<32 semanas). Similarmente, el 2,7%, el 5,4% y el 5,4% de las enfermedades de larga data o limitantes a los 5 años fueron atribuidos al nacimiento pretérmino moderado, pretérmino tardío y, al nacimiento a término temprano, respectivamente.

Conclusiones

 Estos resultados sugieren que los efectos sobre la salud de bebés nacidos pretérmino moderado/ tardío o a término temprano son peores que en los bebés a término. La investigación adicional debería cuantificar qué parte d l efecto se debe a las complicaciones maternas/fetales y no a la prematuridad en sí. Independientemente de la causa del parto prematuro, un gran número de estos bebés presenta una mayor carga para los servicios de salud pública que los bebés nacidos muy prematuros.

Discusión

Según los autores, este es el primer estudio de importancia basado en la población del Reino Unido que explora la relación entre la edad gestacional al nacer y los efectos posteriores en la salud. Los resultados muestran consistentemente un gradiente de empeoramiento de los efectos en la salud asociado a la disminución de la edad gestacional al nacer. Este gradiente extendido a través de toda la gama de grupos de edad gestacional, desde los nacidos muy prematuros hasta los nacidos a término, indica un efecto "dosis-respuesta" de la prematuridad. Sin embargo, dicen, aunque el riesgo de problemas para la salud más elevado se observó en el grupo muy prematuro, los grupos que más contribuyeron fueron los prematuros tardíos y los nacidos a término temprano. “Nuestros resultados”, acotan, ”desafían ampliamente el concepto que los resultados en la salud a largo plazo para los bebés prematuros moderados y tardíos son similares a los de los bebés nacidos a término. Los resultados también desafían el concepto sobre los resultados en los bebés nacidos durante el período de gestación que tradicionalmente ha sido considerado como "a término" (37-38 semanas)."

Las mediciones de salud que indicaron un aumento de los efectos adversos relacionados con la disminución de la edad gestacional incluyeron el aumento de peso, la enfermedad de larga data y el asma o las sibilancias. Por otra parte, la proporción de bebés que necesitaron 3 o más ingresos hospitalarios durante los primeros nueve meses aumentó con la disminución de la gestación; los trastornos de las vías respiratorias y gastrointestinales fueron las razones de admisión más comunes. Las evaluaciones de los padres de la salud de sus hijos estuvieron de acuerdo con estos resultados y demostraron que los padres cuyos hijos pertenecían al grupo de prematuros tenían más probabilidad de catalogar como regular o mala la salud.

Fortalezas y limitaciones del estudio

Este estudio muestra los primeros datos de los resultados de salud a través de toda la gama de grupos de edad gestacional de los bebés nacidos este siglo. Una de las principales fortalezas del estudio es que los datos son representativos de la población del Reino Unido. La recolección de datos incluyó múltiples medidas de salud que prestan una amplia gama de información de los niños a través de la lactancia y la infancia. Lo que permite ajustar por potenciales factores de confusión que se sabe afectan salud y el desarrollo infantil. El estudio también se benefició del gran tamaño de la muestra de las zonas socialmente desfavorecidas y de la evaluación de la falta de respuesta para admitir la participación diferencial y la ausencia o la deserción.

Una limitación del estudio es que la gestación fue estimada según el informe de la madre. La concordancia entre el informe de la madre y los registros del hospital fue de 94% para la gestación, ± 1 semana. Sin embargo, este método puede dar lugar a algunos errores de clasificación, aunque esto es menos problemático cuando los datos se utilizan en grupos. Otra limitación es la dependencia del estudio del informe de los padres acerca del estado de salud de los niños, sin verificar los datos mediante el uso de registros médicos. Con la excepción de los datos antropométricos, los padres proporcionaron información sobre todos los resultados. Este método es propenso al sesgo de memoria, que puede llevar al subregistro o la falta de informe de los resultados. Sin embargo, los estudios han demostrado que el informe de los padres sobre los episodios de enfermedad aguda y la salud se correlacionan bien con los registros médicos. Es posible que se hayan introducido errores y sobreestimaciones de los efectos si los padres preocupados por sus niños enfermos tienden a responder con más frecuencia que aquellos cuyos hijos permanecieron con buena salud. Otra debilidad es la falta de información detallada acerca de la gravedad de la enfermedad. Por el contrario, los niños ingresados en el hospital más de 3 veces durante los primeros 9 meses tuvieron, desproporcionadamente, mayor deserción a los 3 y 5 años, lo que puede dar lugar a la subestimación de los resultados adversos en el seguimiento posterior.

Comparación con otros estudios

Recientemente ha aumentado el interés por los resultados en los bebés prematuros más maduros, tras la publicación de trabajos que muestran un riesgo mayor de mortalidad y morbilidad en los recién nacidos de 32-36 semanas de gestación en comparación con los nacidos a las 37 semanas. Sobre la base de la readmisión en el hospital, las investigaciones anteriores se han centrado principalmente en el primer año de vida y han comprobado que los bebés prematuros tardíos requirieron internaciones durante los primeros meses de vida más a menudo que los nacidos a las 37 semanas o más. Del mismo modo, Bird et al mostraron una mayor utilización de recursos y mayores costos de atención médica en el primer año de vida en asociación con el parto prematuro tardío comparado con los bebés de al menos 37 semanas de gestación. Basados en los datos obtenidos en el presente estudio, los autores pudieron examinar las internaciones de los niños de hasta 5 años de edad y también de los bebés menos maduros, y demostraron un gradiente similar de riesgo. En la interpretación de estos hallazgos, agregan, es importante recordar que la estancia neonatal inicial, especialmente de los bebés muy prematuros, puede ser prolongada de modo que la posibilidad de readmisión durante los primeros meses de vida se reduce. Sin embargo, dicen, “hemos visto un patrón similar en todos los grupos de edad gestacional que fueron internados en el hospital entre los 9 meses y los 5 años. Al considerar los tipos de morbilidad, McLaurin y col. Comprobaron que la mitad de las admisiones de los recién nacidos en las semanas 33-36 de gestación, tuvo como causa trastornos respiratorios y gastrointestinales.” Los resultados aquí obtenidos coinciden con los de aquellos investigadores y también mostraron un mayor riesgo de asma y sibilancias en estos niños en comparación con los niños nacidos a término. En contraste, Abe et al no hallaron una asociación significativa entre el nacimiento prematuro tardío y el riesgo de desarrollar asma.
 
Consecuencias para las políticas y prestación de servicios

En ausencia de datos de estudios prospectivos específicamente enfocados en los nacidos pretérmino moderado, prematuros tardíos, y lo nacidos a término temprano, este estudio proporciona información sobre el efecto que tiene la edad gestacional en cuanto al uso de los servicios de salud, de manera que es posible orientar la planificación y la prestación sanitaria de los bebés y los niños. Por supuesto, los resultados también tienen implicaciones para el manejo de los obstetras que asisten embarazos de alto riesgo.

En los últimos años, la investigación y los recursos estuvieron dirigidos a los bebés muy prematuros que están en mayor riesgo de morbilidad neonatal y malos resultados. Sin embargo, este pequeño grupo de bebés (aproximadamente 8.000 nacimientos por año en Inglaterra) es superado con creces por los bebés prematuros más maduros, nacidos a las 32-36 semanas de gestación. Hasta hace poco, este grupo ha sido poco estudiado, y se ha considerado que los bebés de esta edad gestacional, aunque inmaduros, tiene un riesgo de resultados adversos mínimamente aumentado comparados con los bebés nacidos en la semana 37 o más. Incluso menos conocidos son los riesgos asociados con el parto en las semanas 37-38 (125.000 nacimientos anuales), ya que ha sido considerado como una gestación a término.

“Nuestro estudio arroja dudas sobre estos conceptos y pone de relieve las diferencias entre estos bebés, ahora más apropiadamente clasificados como nacidos a término temprano, y los nacidos apenas 1 o 2 semanas más tarde. En la interpretación de nuestros resultados, reconocemos que los grupos pueden diferir por otras razones que la simple edad de gestación al nacer. Otras preocupaciones obstétricas importantes al final del embarazo comúnmente motivan la inducción o la cesárea antes del término completo, y es probable que el grupo a término temprano contenga los niños en los que se prevén peores resultados en virtud del compromiso intrauterino, en lugar de la prematuridad en sí. En nuestro estudio, los datos no estaban disponibles en las indicaciones del parto. No obstante, independientemente de la razón del parto, un gran número de bebés relativamente maduros expuestos a riesgos potenciales, aunque menos importantes que los de los bebés muy prematuros, son más numerosos y por lo tanto tienen mayor probabilidad de presentar una carga mayor para la salud y la educación.”

Los avances en la atención neonatal y obstétrica han permitido aumentar la supervivencia y mejorar los resultados a corto plazo de todas las gestaciones prematuras. Esto, a su vez, ha conducido a una mayor confianza tanto en la prolongación de los embarazos complicados en muy prematuramente y en la intervención temprana con el parto para los problemas en etapas posteriores del embarazo pero antes de que se haya alcanzado el término completo. Esto, junto con la influencia de la mayor elección materna con respecto al momento del parto, ha llevado a aumentar el número de bebés nacidos en las 32-38 semanas de gestación. Los resultados tanto de este estudio como de otros deben impulsar la exploración de la decisión obstétrica que hace que el proceso sea una gestación pretérmino moderado, pretérmino tardío o a término temprano.

Conclusiones

Los autores sostienen que es inapropiado continuar considerando los resultados de salud de los bebés como resultados dicotómicos prematuros/a término, ya que este estudio muestra un continuo aumento del riesgo de resultados adversos con el aumento de la prematuridad, incluso en las semanas cercanas al término completo. Por otra parte, se necesitan más investigaciones para explorar los factores que influyen en los resultados de salud de los niños nacidos a término temprano. Si los estudios futuros confirman estos hallazgos, dicen los autores, las implicaciones son importantes tanto para la prestación de los servicios obstétricos como para la planificación y ejecución de los servicios de salud para los niños durante los primeros años de vida.

♦ Traducción y resumen. Dra. Marta Papponetti.