Destete | 18 JUL 16

El ABC de la desconexión dificultosa del respirador-enfoque estructurado

El 20-30% de los pacientes en respirador presentan dificultades para su desconexión. La fisiopatología de la desconexión dificultosa es compleja. En esta revisión se presenta un marco estructural para evaluar y tratar a estos pacientes.
Autor/a: Dres. Leo M Heunks y Johannes G van der Hoeven Fuente: Critical Care 2010, 14:245 Clinical review: The ABC of weaning failure - a structured approach

Introducción

En la mayoría de los pacientes, la respiración asistida se puede suspender en cuanto se resuelve el problema que ocasionó la insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, el 20-30% de estos pacientes presentan dificultades para su desconexión o destete (weaning). La dificultad de desconexión se define como el fracaso en la prueba de respiración espontánea o la necesidad de reintubación dentro de las 48 horas posteriores a la extubación.

Los riesgos asociados con la dificultad respiratoria postextubación y la reintubación son considerables. Se han empleado diferentes técnicas para la desconexión, como la reducción gradual de la velocidad durante la ventilación mandatoria intermitente, la reducción gradual en la presión de soporte, y la respiración espontánea a través de un tubo en T. Aún no se ha comprobado la superioridad de ninguna de estas técnicas sobre las demás.

"La dificultad de desconexión se define como el fracaso en la prueba de respiración espontánea o la necesidad de reintubación dentro de las 48 horas posteriores a la extubación."

La fisiopatología de la dificultad para desconectar al paciente es compleja y a menudo multifactorial. En este trabajo se presenta un enfoque ABC para las desconexiones difíciles. Este ABC es solo alfabético, no indica un orden de prioridades y su ventaja es que obliga al médico a repasar sistemáticamente las causas más probables de fracaso del destete.

Se deben evaluar los siguientes puntos cuando la desconexión del paciente resulta dificultosa:

1- Disfunción de las vías respiratorias y de los pulmones
2- Disfunción cerebral
3- Disfunción cardíaca
4- Disfunción diafragmática
5- Disfunción endocrinológica

(Nota del editor: el primero de estos puntos comienza con la letra A en el original en inglés, el segundo con la B y así sucesivamente, lo que no es posible en castellano)


Disfunción de las vías respiratorias y los pulmones

El aumento de la resistencia de las vías respiratorias, la disminución de la distensibilidad del sistema respiratorio y la alteración del intercambio gaseoso aumentan el trabajo respiratorio y contribuyen al fracaso del destete.

- Resistencia de las vías respiratorias en la desconexión

La resistencia de las vías respiratorias superiores se debe tener en cuenta en la dificultad de destete. Un estudio señaló que la obstrucción traqueal causada por lesión de la tráquea puede contribuir a la dificultad para el destete en pacientes que recibieron respiración asistida durante más de 4 semanas. La lesión traqueal comprende la estenosis traqueal, la traqueomalacia y la formación de tejido de granulación. En pacientes intubados, el tubo endotraqueal podría aumentar la resistencia de las vías respiratorias. La presencia en el tubo de secreciones respiratorias hace que su resistencia sea mucho más alta que la de un tubo nuevo.

El aumento de la resistencia de la pequeña vía aérea es característico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y del asma, pero se ha comprobado también en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y se debe a edema de las paredes bronquiales. Vassilakopoulos y col mostraron que la resistencia de las vías respiratorias es significativamente mayor en el paciente que fracasa en la prueba de destete que cuando ésta es exitosa. Otros autores hallaron que en pacientes con EPOC que fracasan en la prueba de respiración espontánea, la resistencia de las vías respiratorias aumenta significativamente durante esta prueba, mientras que en los pacientes con prueba exitosa esto no sucede.

El aumento de la resistencia de las vías respiratorias se asocia con el desarrollo de presión positiva de fin de la espiración intrínseca (PEEPi). La PEEPi aparece si el tiempo espiratorio es más corto que el tiempo necesario para vaciar los pulmones y para el equilibrio elástico de todo el sistema respiratorio. Es decir, que se puede desarrollar PEEPi debido a aumento de la resistencia al flujo, limitación del flujo espiratorio, gran frecuencia respiratoria y pérdida de la retracción elástica del pulmón.

La PEEPi en pacientes con EPOC con dificultad para la desconexión del respirador, es mayor que en los que se pueden desconectar con facilidad. Además, la hiperdistensión causada por PEEPi coloca al diafragma en posición subóptima y deteriora la capacidad para generar presión negativa. Además, PEEPi se asocia con asincronía paciente-respirador y, en especial con mecanismo desencadenante ineficaz (esfuerzo inspiratorio sin apoyo del respirador). Recientemente se mostró que, en pacientes con alta incidencia de mecanismo desencadenante ineficaz (> 10% de las respiraciones), la duración de la ventilación mecánica es significativamente mayor que en los pacientes con menor incidencia de éste. La medición de la resistencia de las vías respiratorias y la PEEPi puede ayudar a los médicos a comprender las causas del fracaso de la desconexión.

Resistencia: enfoque diagnóstico

La broncoscopia flexible es el método de referencia para diagnosticar enfermedad de las vías respiratorias superiores. Se debe desconectar a los pacientes del respirador durante la broncoscopia, para poder determinar si hay traqueomalacia. Ésta se puede tratar con ventilación (nocturna) no invasiva o colocación de stents endotraqueales.

Las curvas de flujo y presión vs tiempo proporcionan una estimación cualitativa del aumento de la resistencia en las vías respiratorias y de la PEEPi. Cuando se ventila con un flujo constante, se puede obtener una evaluación más cuantitativa de la resistencia total de las vías respiratorias si se mide la presión pico, la presión meseta y el flujo inspiratorio.

Desafortunadamente, en los pacientes con respiración espontánea, la única manera de medir la PEEPi adecuadamente es con un globo esofágico.

Resistencia: estrategias terapéuticas

En pacientes con EPOC que están siendo desconectados de la ventilación con presión de soporte, es importante establecer la programación apropiada para sacar del ciclo.

Cambiar el criterio de retiro del ciclo del 5% al 40% redujo significativamente la PEEPi y el trabajo respiratorio. Estos efectos fueron más marcados a niveles bajos de presión de soporte. La aplicación de PEEP puede disminuir el trabajo inspiratorio impuesto por la PEEPi.

La PEEP aplicada debe concordar con el nivel de PEEPi, estimado por la técnica de oclusión espiratoria. Se debe tratar óptimamente a los pacientes con asma y EPOC a fin de reducir la broncoconstricción. Es necesario que los medicamentos inhalados lleguen de manera óptima, ya que esto influye significativamente sobre su efecto. El albuterol es el beta-2 agonista de elección. En estudios clínicos en pacientes con EPOC el efecto broncodilatador del albuterol no aumenta después de cuatro dosis de 100 μg a través de un inhalador de dosis medida. El efecto de estos 400 μg de albuterol se alcanza rápidamente y dura 60 minutos como mínimo.

Distensibilidad

La distensibilidad respiratoria está determinada por la distensibilidad de la pared torácica y de los pulmones. En pacientes con SDRA la distensibilidad fue significativamente menor con el destete fallido que cuando éste fue exitoso. La distensibilidad estática del sistema respiratorio se puede calcular después de medir la presión meseta inspiratoria y espiratoria y el volumen corriente:

La desconexión se facilita al optimizar la distensibilidad mediante la reducción del edema del pulmón y de la pared torácica, resolver la atelectasia y la toracocentesis y eliminar la ascitis.

Intercambio gaseoso

La mayoría de los pacientes en el momento de la desconexión todavía tienen alteraciones considerables del intercambio gaseoso y pueden sufrir hipoxemia o hipercapnia o ambas durante la prueba de respiración espontánea. Los pacientes que no toleran la desconexión con frecuencia no pueden aumentar la ventilación minuto en respuesta a la alta presión parcial arterial de anhídrido carbónico (PaCO2) debido a debilidad de los músculos respiratorios, alteración de la mecánica respiratoria, etc. En estos pacientes es importante limitar lo más posible el espacio muerto instrumental.


Disfunción cerebral

Delirio y depresión en el destete
La disfunción cerebral en los pacientes con dificultad para la desconexión se relaciona en su mayor parte con el delirio. El único trabajo que estudió específicamente la importancia del delirio en estos casos mostró que la disminución de la función cognitiva se asoció con cuatro veces más riesgo de fracaso de la extubación. Otras perturbaciones psicológicas, como la ansiedad y la depresión, pueden interferir con el éxito de la desconexión.

 

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