Predecir microorganismos resistentes en la neumonía extrahospitalaria

Artículo original: Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency department. Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, Kan J, Hoban A, Hoffman J, Micek ST, Kollef MH. Clin Infect Dis 2012; 54(2): 193-198. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción:

El concepto de "neumonía asociada a los cuidados de la salud" (NACS) se propuso en 2005 [1] para alertar de que muchos de los pacientes que requieren ingreso en el hospital por neumonía tienen o han tenido contacto reciente con el sistema sanitario, y no presentan los microorganismos típicos de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), sino que tienen un riesgo elevado de estar producidas por microorganismos resistentes (MR).

En los pacientes con NACS las guías recomiendan una antibioterapia empírica de amplio espectro. Hoy se sabe que la NACS supone una proporción importante de los pacientes que requieren ingreso en el hospital por neumonía, y de ellos un porcentaje significativo presentan MR. Sin embargo, los criterios de definición de NACS (tabla I) son poco específicos como predictores de MR, lo que conlleva que muchos pacientes sean tratados con antibioterapia de amplio espectro innecesariamente, lo que añade coste, toxicidad y riesgo de desarrollar más resistencias.

Resumen:

Se evalúan todos los pacientes ingresados por urgencias durante un año con neumonía bacteriana, para evaluar el valor predictivo de MR de un sistema de puntuación previamente diseñado en el mismo centro [2] (tabla II), y compararlo con los criterios de definición de NACS.

Se incluyeron 977 episodios de neumonía bacteriana; el 77,5% cumplían al menos un criterio de NACS, y el 46,7% estaban causadas por MR. Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron SARM (22,7%), Pseudomonas aeruginosa (19,1%), Streptococcus pneumoniae (19,1%), Staphylococcus aureus sensible a meticilina  (14,1%) y Haemophilus influenzae (8,0%).

Los pacientes con MR requirieron ingreso en UCI y ventilación mecánica con mayor frecuencia, y presentaban más criterios de NACS. Una mayor puntuación se asoció a un mayor riesgo de presentar MR. El sistema de puntuación (más de 0 puntos) se mostró superior a la definición de NACS (uno o más criterios) para predecir la presencia de MR (área bajo la curva ROC 0,71; IC 95% 0,66-0,73 frente a 0,62; IC 95% 0,58-0,65; P = 0,045).

Comentario:

El sistema de puntuación propuesto por los autores mejora solo ligeramente la predicción de MR con respecto a la definición de NACS, y clasifica mal a muchos pacientes.

La principal limitación del estudio es haberse llevado a cabo en un solo hospital, con una prevalencia muy elevada tanto de NACS como de MR, por lo que sus resultados no son extrapolables, y serían peores en centros con menos MR.

Es necesario desarrollar mejores herramientas predictivas de MR, y, sobretodo, mejorar el diagnóstico microbiológico precoz de las neumonías. Mientras tanto, es imprescindible conocer la flora local, y si la prevalencia de MR es significativa, tratar la NACS con antibioterapia de amplio espectro [3, 4].