Reparación herniaria con malla e infertilidad masculina

Introducción

La hernia inguinal es una de las condiciones más comunes que requiere tratamiento quirúrgico. Las técnicas para la reparación herniaria han variado con los años. Las últimas 2 décadas han sido testigos del uso de métodos basados en mallas aloplásticas, libres de tensión, en reemplazo de las técnicas tradicionales de sutura. La mayoría de los cirujanos considera que la reparación con malla es el método de elección, ya sea que se realice laparoscópicamente o con técnica abierta. La tasa baja de recidiva, curva de aprendizaje corta y rápido retorno a la actividad física, hacen que sea efectiva en el corto, así como también en el largo plazo [1]. Eso es importante, no sólo para el paciente, sino también para el sistema de seguro social. Las mallas aloplásticas causan una respuesta inflamatoria y una reacción a cuerpo extraño en los tejidos adyacentes y la fibrosis resultante de la pared inguinal es considerada como la razón principal para la estabilidad de la reparación y la baja tasa de recidiva.

Las complicaciones de la cirugía herniaria son mucho más comunes y severas en los pacientes sometidos a reparación en una ingle previamente operada [2]. En la mayoría de los estudios que comparan diferentes métodos de reparación de la hernia inguinal, la tasa de recidiva a largo plazo es considerada como la variable de resultado más importante. Hasta el momento, se ha prestado poca atención a las complicaciones específicas del método. Sin embargo, las técnicas con malla han reducido las tasas de recidiva a niveles tan bajos, que otros aspectos se han vuelto ahora más importantes para la medición de los resultados, incluyendo el dolor crónico [3,4] y la infertilidad.

Un número creciente de reportes de estudios en animales, ha hablado sobre la posibilidad de que el uso de la malla, en la reparación de la hernia inguinal en el hombre, puede causar infertilidad, como resultado de la obliteración del conducto deferente (azoospermia obstructiva) o de la obliteración de los vasos sanguíneos en el conducto espermático [5-8]. Los resultados son inconsistentes, aun cuando la mayoría de los estudios hallaron reacciones inflamatorias de cierta extensión en las estructuras funiculares. Hasta ahora, ha habido muy pocos estudios en seres humanos y reportes de casos sobre este tema, que incluyen, en conjunto, un número limitado de pacientes [9,10]. Las conclusiones y recomendaciones relacionadas con la reparación herniaria varían en esos estudios. Algunos autores no están a favor del uso de malla, al menos en la gente joven [5,8], mientras que otros aún están inseguros sobre si esa realidad es un problema clínico importante [11] y frecuentemente enfatizan la necesidad de más estudios en humanos. Finalmente, se ha propuesto un método con malla modificado como más seguro para el problema de la infertilidad [12].

En un estudio prospectivo reciente en humanos, los autores del presente trabajo no pudieron encontrar ningún aumento significativo en la prevalencia de la ausencia involuntaria de hijos, después de reparación de hernias inguinales bilaterales con malla, comparado con técnicas sin malla y con la población general masculina de edad similar. Hasta donde llega el conocimiento de los autores, ese estudio es, por lejos, el más grande sobre ese tópico [13].

El propósito del presente estudio fue evaluar el riesgo adicional para el hombre de infertilidad, después de la reparación de una hernia inguinal con malla, utilizando un abordaje diferente (esto es, un estudio de diseño retrospectivo en una cohorte basada en una gran población).

Materiales y métodos

Todos los hombres nacidos entre 1950 y 1989 que fueron registrados con una reparación herniaria en el Swedish Hernia Register (SHR), entre 1992 y 2007, fueron incluidos en este estudio. Los hombres con diagnóstico de hernia e infertilidad fueron identificados mediante el entrecruzamiento del SHR con el Swedish National Patient Register (SNPR) [14], mediante la búsqueda del diagnóstico “infertilidad masculina” (código N46.9 del ICD). No fue posible obtener del SNPR los subcódigos ICD (5º posición) para la etiología de la infertilidad.

Incidencia acumulativa de infertilidad en hombres operados por hernia inguinal versus la población general
La incidencia acumulativa de infertilidad observada, estimada desde el año después de la primera reparación herniaria, fue comparada con la incidencia acumulativa esperada (esto es, la incidencia calculada que podría esperarse si fuera idéntica a la población general masculina sueca de similar edad).

La incidencia acumulativa esperada, fue estimada sumando en conjunto las incidencias de las infertilidades recién diagnosticadas en toda la población masculina de Suecia, cada año después de la reparación herniaria. La incidencia de infertilidad cada año fue determinada mediante la relación entre el número de hombres con diagnóstico de infertilidad y el número total de hombres nacidos en Suecia dentro del mismo estrato de 5 años. La población total pertinente de Suecia se obtuvo de las Statistics Sweden [15]. Para los hombres que habían tenido más de una reparación, la incidencia fue determinada desde el año después de la primera de ellas.

En los análisis, los hombres con, al menos, una reparación herniaria, fueron divididos en 5 grupos, dependiendo de la reparación:
I. Reparación unilateral sin malla
II. Reparación unilateral con malla
III. Reparación bilateral sin malla
IV. Reparación bilateral con malla en 1 lado
V. Reparación bilateral con malla en ambos lados

Los hombres que habían sido sometidos a más de una reparación sobre cada lado, fueron incluidos en un grupo separado, porque constituyen un grupo más heterogéneo y el trauma quirúrgico sobre el conducto deferente pudo haber sido más extenso. No se efectuó distinción entre la reparación bilateral en un procedimiento sincrónico y las reparaciones bilaterales en dos ocasiones separadas.

Reparación con malla versus sin malla y riesgo de infertilidad

Se realizaron dos análisis logísticos multivariados separados, con la infertilidad como variable dependiente: uno para los hombres que habían sido sometidos a reparación bilateral y otro para los hombres con reparación unilateral. En ambos análisis, se efectuaron ajustes por edad (hombres nacidos en 1965 o posteriormente, versus los nacidos antes de 1965) y los años transcurridos desde la primera reparación. En el análisis de los hombres que habían sido operados bilateralmente, la lateralidad fue tratada como una escala ordinal de 3 estadios (sin malla, malla en 1 lado y malla en ambos lados).

Resultados

En total, fueron identificadas 42.775 reparaciones entre 1992 y 2007, en 34.267 hombres nacidos entre 1950 y 1989, en el SHR (Tabla). Un total de 233 de esos hombres también fueron identificados, de acuerdo con el SNPR, con un diagnóstico de “infertilidad masculina” (código N46.9 del ICD), registrado el año después de la primera reparación herniaria y en cualquier momento después de ello (Tabla).

• TABLA: Incidencias acumulativas observada y esperables de infertilidad

Incidencia acumulativa de infertilidad en hombres operados por hernia inguinal versus la población general

Las incidencias acumulativas observadas y esperadas de infertilidad, son presentadas en la Tabla. Ninguno de los grupos tuvo una incidencia acumulativa observada de infertilidad mayor que la incidencia acumulativa esperada. Para la mayoría de los grupos, la incidencia acumulativa fue aún más baja que la de la población general.

Reparación con malla versus sin malla y riesgo de infertilidad

En un análisis logístico multivariado de los hombres operados bilateralmente, con la infertilidad como variable dependiente y ajustado por edad y años transcurridos desde la reparación, se observó una diferencia significativa entre los hombres operados con malla y los operados con reparación con suturas (P = 0,030). Hubo un riesgo mayor de infertilidad en los hombres que habían sido sometidos a la reparación con malla.

En un análisis logístico multivariado correspondiente de hombres operados unilateralmente, no se halló que la reparación con malla estuviera significativamente asociada con un riesgo aumentado de infertilidad (P = 0,082).

Poder estadístico del análisis

Asumiendo que la reparación bilateral con malla aumente, de hecho, en 5 veces el riesgo de desarrollar infertilidad (desde el 0,64% al 3,2%), debería ser suficiente una población de 1.500 hombres para alcanzar un probabilidad del 90% de detectar una diferencia en un nivel de P < 0,05.

Similarmente, asumiendo que la reparación unilateral con malla aumente el riesgo desde el 0,67% al 1,0%, una población de 20.000 hombres debería ser suficiente para detectar una diferencia en un nivel de P < 0,05.

El tamaño de las muestras en el presente estudio fue suficiente para alcanzar esos niveles (Tabla).