Toracotomía inapropiada en el departamento de emergencia

Introducción

La toracotomía en el departamento de emergencia (TDE) puede ser un procedimiento dramático para salvar la vida si se realiza en el paciente apropiado [1]. Para ese procedimiento, se efectúa una toracotomía antero-lateral izquierda [2,3] en el departamento de emergencia, porque se considera que el paciente está muy inestable como para ser trasportado a la sala de operaciones para una toracotomía formal. La TDE puede ser realizada por un cirujano o un médico de emergencias y sus objetivos limitados son aliviar un taponamiento cardíaco, controlar una hemorragia originada en el corazón, pulmón o grandes vasos, y realizar un masaje cardíaco a cielo abierto. Ese procedimiento también se efectúa para brindar un control vascular proximal de la aorta, ante un sangrado intraabdominal mayor; no obstante, la lesión por isquemia-reperfusión por ese procedimiento es considerable y los beneficios de realizar una TDE para esa indicación son cuestionables [3-7].

Se han publicado muchos estudios durante las últimas 3 décadas que trataron de identificar el subgrupo de pacientes que podrían obtener los mejores resultados con ese procedimiento [8]. Rhee y Acosta [9], publicaron una revisión comprehensiva en el año 2000 y hallaron que el mecanismo y la localización de la lesión y los signos de vida, eran determinantes críticos para la sobrevida post-TDE.

Uno de los predictores más fuertes de sobrevida post-TDE es el mecanismo de lesión [10]. Muchos autores, incluyendo a Rhee y Acosta [9], han encontrado que los pacientes que han sufrido una lesión penetrante, tienen mejores resultados después de la TDE, que los pacientes que sufrieron lesiones cerradas [2,11-15]. Además, hay un razonamiento biológico y alguna evidencia en la literatura, que sugiere que los mejores resultados se observan en aquellos pacientes que son sometidos a TDE dentro de los 30 minutos de la lesión, en comparación con aquellos que esperaron más para el procedimiento [15,16]. Aun así, los paciente sometidos a una TDE están críticamente lesionados y algunos autores han reportado una tasas de mortalidad prehospitalaria de hasta el 86% para las lesiones cardíacas y del 92% para aquellos con lesiones en los grandes vasos [5].

Desde el punto de vista del paciente, la TDE sólo puede ser beneficiosa. Los pacientes que requieren una TDE están en paro cardíaco y, dejados sin tratamiento, tienen una tasa de mortalidad del 100%; sólo la realización de una TDE tiene el potencial de salvar sus vidas. Sin embargo, desde el punto de vista de la sociedad, puede haber un aspecto negativo en la realización de la TDE. Si una TDE es efectuada en un grupo de pacientes pobremente seleccionado, tiene el potencial de derrochar los recursos, provocar una lesión inadvertida y la transmisión de la enfermedad a los que brindan la atención médica y prolongar la vida de pacientes sin esperanza de una recuperación neurológica significativa [11,14]. Los autores del presente trabajo efectuaron un estudio retrospectivo de cohorte para examinar la frecuencia en que fueron realizadas las TDE en pacientes sin indicaciones apropiadas e intentaron cuantificar los costos sociales y los recursos gastados en ese grupo de pacientes insalvables.

Métodos

Se usó el registro de trauma del Sunnybrook Health Sciences Centre, un centro de trauma de nivel I en Toronto, para identificar a todos los pacientes de trauma evaluados entre el 1 de abril de 1992 y el 31 de marzo de 2009.

Grupo de estudio

Todos los pacientes que fueron sometidos a TDE durante su admisión hospitalaria y que arribaron directamente desde la escena de la lesión, fueron seleccionados para análisis adicional. Los pacientes derivados de otros hospitales o que sufrieron quemaduras, fueron excluidos.

Resultados principales

Uno de los resultados principales de este estudio fue la TDE inapropiada. Las intervenciones en la atención de la salud son apropiadas si se realizan adecuadamente para indicaciones aceptadas. Contrariamente, la atención inadecuada ocurre cuando una intervención es mal utilizada (realizada inapropiadamente), sobreutilizada (realizada para una indicación inapropiada) o subutilizada (no realizada a pesar de indicaciones apropiadas) [17]. En este estudio, se puso el foco en el sobreuso, determinando si la TDE se efectuó para indicaciones inapropiadas.

Hay 2 métodos diferentes para determinar la propiedad de las intervenciones médicas. Un método es una revisión implícita estructurada por parte de paneles de expertos, para evaluar la propiedad [18]. Este método es sensible para matices de la atención, pero puede ser revisor-dependiente y tener desvíos de acuerdo con la experiencia del revisor, atención a los detalles y rigidez del juicio [19]. Además, la composición del panel puede afectar el acuerdo dentro del mismo [20]. En la revisión explícita, un revisor compara el proceso de atención con criterios explícitos. La revisión explícita es insensible a los matices de atención, pero muestra una confiabilidad inter-evaluador muy alta. En una revisión explícita, la carga de la exactitud cae sobre el criterio y no sobre el revisor [21,22]. En este estudio, los autores usaron la revisión explícita para determinar si la TDE fue efectuada o no para indicaciones inapropiadas.

Las guías de trauma sugieren que los mejores resultados son esperables si la TDE se realiza sobre pacientes que sufren una lesión penetrante en el torso, si llegan poco después de ser lesionados (15 minutos) y si aún muestran signos de vida [15]. Algunos autores creen que la TDE puede efectuarse aún en pacientes con trauma cerrado, si presentan un paro cardíaco dentro o justo fuera del recinto de trauma [14,15,23-25]. Aunque esa disputa es controversial, fue incorporada por los autores dentro del criterio para una TDE apropiada. Por lo tanto, para este estudio, la definición a priori para una TDE inapropiada, fue la TDE por traumatismo cerrado con paro cardíaco prehospitalario >5 minutos y la TDE por traumatismo penetrante con paro cardíaco prehospitalario >15 minutos y sin signos de vida (puntaje de Glasgow = 3, esto es, pupilas fijas y dilatadas, actividad eléctrica no organizada, ausencia de pulso y de esfuerzos respiratorios espontáneos) [14,25].

Para determinar la duración del paro cardíaco prehospitalario, se efectuó una revisión del registro electrónico y en papel. Se buscó la hoja paramédica prehospitalaria y se identificó el primer conjunto de signos vitales obtenidos por el paramédico. Si el paciente fue registrado como sin presión sanguínea o con una frecuencia cardíaca = 0, el paciente fue considerado como en paro cardíaco. Luego se examinó el tiempo de transporte prehospitalario, para determinar la duración del paro cardíaco. De otra manera, se registró el tiempo que el paciente sufrió el paro cardíaco y la duración del mismo fue el intervalo desde el paro hasta su arribo al recinto de trauma. Muchas veces no fue documentado el tiempo preciso del paro cardíaco. Dado que los 5 y 15 minutos fueron importante umbrales de tiempo para determinar lo apropiado de la TDE, los autores concibieron una definición operativa del paro cardíaco basado en la localización del mismo. Cuando el paciente perdía los signos vitales después de haber sido bajado de la ambulancia y cuando era transportado al área de trauma, se consideró al tiempo de paro cardíaco prehospitalario como <5 minutos. Si la pérdida de los signos vitales ocurría “justo fuera del hospital”, pero antes de ser bajado el paciente de la ambulancia, se consideró el tiempo del paro cardíaco prehospitalario como <15 minutos. No se consideró que los pacientes pudieran haber sido resucitados fuera del paro cardíaco en el lugar del hecho, cuando se determinó la duración del paro cardíaco. Para determinar si el paciente tenía o no signos de vida al arribar al recinto de trauma, se buscó en la hoja de resucitación y en el registro de enfermería.

Los autores de este trabajo reconocen que existe un considerable debate sobre qué constituye una TDE apropiada e inapropiada. No existe consenso sobre que guía debería usarse de las múltiples recomendaciones posible publicadas [5,8,9,14-16,23]. Mucho del debate se centra alrededor del umbral exacto de duración del paro cardíaco prehospitalario. Por ejemplo, en contraste con la guía elegida por los autores, Moore y col. [25], en un ensayo multicéntrico, propusieron que el tiempo de paro prehospitalario para el trauma cerrado debería extenderse a los 10 minutos y para las heridas penetrantes debería mantenerse en los 15 minutos. También sugirieron que los pacientes de ese grupo y aquellos en asistolia sin taponamiento cardíaco no se beneficiarían con una toracotomía de resucitación.

El criterio de los autores de este trabajo para la toracotomía apropiada o inapropiada se basó, en realidad, en elegir una definición posible de replicar y de hacerla operativa en la investigación. Cuando se trata con pacientes agudamente inestables, los paramédicos tratan generalmente al paciente y, por lo tanto, no pueden registrar diligentemente en que momento ocurre cada evento cuando viajan en la parte trasera de la ambulancia. Además, hay una considerable variación para determinar el final del tiempo del paro prehospitalario registrado, esto es, ¿se detiene el reloj cuando se efectúa la toracotomía, o cuando se lo transfiere a la camilla de trauma, o cuando aún se está realizando la reanimación cardiopulmonar (RCP)? En consecuencia, los autores eligieron el tiempo de paro prehospitalario que se correspondía aproximadamente con la ubicación en donde los paramédicos comúnmente reportaban el paro cardíaco, por ejemplo, “justo afuera del área de trauma”, correspondía a un umbral de 5 minutos y “justo afuera del hospital” a un umbral de 15 minutos. En todo caso, la cantidad de error en esas estimaciones de tiempo, probablemente abarca el rango de los criterios de tiempos de paro prehospitalario publicados para las TDE apropiadas. Y, como se verá en los Resultados, las toracotomías más apropiadas fueron aquellas realizadas sobre pacientes que sufrieron el paro cardíaco después de ingresar en el área de trauma.
Resultados secundarios

Se determinaron como resultados secundarios los recursos usados y los costos sociales de efectuar una TDE por indicaciones impropias en trauma. Eso incluyó la duración de la estadía hospitalaria, duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI), derivados sanguíneos empleados y operaciones realizadas en la sala de operaciones (SO). También se midieron las lesiones en los prestadores de salud y la transmisión de enfermedades. En la institución donde se desempeñan los autores de este trabajo, si un prestador de salud sufre una lesión por punción con una aguja, se toma una muestra de sangre del paciente (con su consentimiento, si el mismo está consciente y sin consentimiento si está en paro cardíaco), para documentarla en el registro electrónico como “lesión por pinchazo con aguja”. Los autores buscaron en todos los registros médicos electrónicos de todos los pacientes en estudio, para determinar si había ocurrido o no alguna lesión por punción con aguja como resultado de su resucitación y registraron si ese paciente tenía o no una enfermedad transmisible por vía sanguínea.

Desafortunadamente, los registros electrónicos comenzaron sólo desde el año 1998. Por lo tanto, cuando se reportó la tasa de esas lesiones, el denominador incluyó sólo las TDE realizadas entre 1998 y 2009. Al revisar las historias clínicas, los autores también documentaron los resultados en cada paciente (vivo/muerto) y si había sido o no donante de órganos. También se reportaron los resultados neurológicos de los sobrevivientes al momento del egreso hospitalario. Se usó la Escala de Resultados de Glasgow (ERG) para evaluar los resultados neurológicos al momento del egreso del hospital. El rango de la ERG fue desde 1 a 5, esto es, desde la muerte hasta la vida independiente, respectivamente.

Los datos demográficos del paciente, mecanismo de lesión, índice de gravedad de la lesión (ISS por Injury Severity Score), puntaje de la Abbreviated Injury Scale (AIS), visitas a la SO, duración (en días) de la estadía hospitalaria y en UCI, total de unidades de sangre transfundidas y resultados intrahospitalarios (muero/vivo) fueron determinados del registro de trauma. El ISS y el AIS fueron calculados por el equipo de registro de trauma después del egreso o de la muerte de cada paciente. Las medias y los desvíos estándar (DE) fueron analizados utilizando el programa SAS (versión 9.02; SASA Institute Inc.). Este estudio fue aprobado por el comité ético de revisión institucional.

Resultados

Durante el período de estudio de 17 años, se evaluaron 14.960 pacientes en el servicio de trauma. De ellos,  7.638 arribaron directamente de la escena de lesión y 123 fueron sometidos a TDE.

La muestra consistió principalmente de hombres jóvenes que habían sufrido lesiones penetrantes. El paciente más joven fue un varón de 15 años de edad, víctima de una herida por arma de fuego y el más anciano, un hombre de 84 años que sufrió un trauma cerrado. Las características basales del grupo en estudio se presentan en la Tabla 1.

• TABLA 1: Características basales de la población en estudio

Usando el criterio explícito, 60 pacientes (49%) tuvieron TDE por indicaciones apropiadas y 63 (51%) por indicaciones inapropiadas. La mayoría de las toracotomías apropiadas fueron en pacientes que arribaron con signos vitales y signos de vida y que sufrieron un paro después de llegar al área de trauma (Tabla 2). La mayoría de las toracotomías inadecuadas fueron en pacientes con lesiones penetrantes que tuvieron un paro cardíaco antes de iniciar el traslado y que tuvieron un tiempo de transporte prehospitalario que excedió los umbrales definidos. La mayoría de ellos, tenía laceraciones en el corazón, pulmón o aorta torácica, lo que llevó a una mortalidad prehospitalaria de hasta el 92% [5]. En esos pacientes, la duración del paro cardíaco prehospitalario contribuyo probablemente a sus resultados funestos.

• TABLA 2: Toracotomías apropiadas e inapropiadas

No hubo diferencias significativas entre los pacientes que recibieron TDE apropiadas e inapropiadas en relación con la edad, ISS o tiempo prehospitalario. Como era de esperar, los prestadores médicos fueron los que realizaron con mayor probabilidad la TDE para los pacientes con trauma cerrado por indicaciones apropiadas (por ej., paro cardíaco de corta duración) (Tabla 3).

• TABLA 3: Características basales de los casos apropiados e inapropiados

En el grupo de TDE apropiadas, 25 pacientes tuvieron también una hemorragia intraabdominal mayor. De ellos, 10 fueron sometidos a laparotomía exploradora y 2 sobrevivieron: 1 con lesiones esplénica y hepática (combinadas con laceración cardíaca y pulmonar) y otro con lesión diafragmática más lesión de aorta abdominal. Parecería que esos 2 pacientes se beneficiaron de la TDE, como un medio para obtener el control vascular proximal del sangrado intraabdominal. Los autores no tienen experiencia en su centro asistencial con la laparotomía de emergencia, debido a su futilidad.

En el grupo de TDE inapropiadas, 8 pacientes tuvieron una lesión vascular abdominal mayor y sólo 1 sobrevivió para ser sometido a una laparotomía exploradora, pero falleció 5 días después en UCI. De los 4 pacientes del grupo inapropiado que sobrevivieron a la cirugía, 1 tenía una laceración cardíaca y lesión de vasos extendiéndose al cuello, que requirió exploración, falleciendo 6 horas después de su arribo; el segundo paciente tenía laceración cardíaca y pulmonar y falleció 7 horas después de su arribo; el tercer paciente tenía laceración pulmonar y de vasos intercostales y falleció 4 horas después de su arribo y el cuarto paciente tenía laceración cardíaca y pulmonar y de diafragma e hígado y falleció 5 días después de su arribo. El cuarto paciente podría haber sido un caso apropiado, dado que 20 minutos de tiempo de traslado pudo haber sido fácilmente un “paro cardíaco afuera del hospital”. Por otro lado, ese paciente fue incluido en el grupo de inapropiado porque no tenía signos de vida registrados por el personal del servicio médico de emergencia (SME) durante el transporte y arribó con paro cardíaco y maniobras de RCP en curso. Además, la medición del pH al arribo fue de 6,78, indicando una acidosis profunda, relacionada probablemente con un largo período de paro. La resucitación del cuarto paciente consumió sustanciales recursos hospitalarios. Requirió 21 U de glóbulos rojos empaquetados, 12 unidades de plasma fresco congelado y 15 U de plaquetas. Aun así, esa resucitación fue responsable sólo por un pequeño porcentaje del total de productos hemáticos consumidos en el grupo de toracotomías inapropiadas (Tabla 4).